Wyleczą serce pacjenta poza limitem. Rozmowa z Ludmiłą Daniłowicz-Szymanowicz

Wydawać by się mogło, że w porównaniu do innych dziedzin medycyny kardiologia traktowana jest w Polsce priorytetowo.

Wszystkie siły i środki idą na kardiologię, a statystyki zgonów z powodu chorób serca mamy jedne z najgorszych w Europie.
Dzieje się tak, ponieważ choroby serca wciąż zajmują wiodące miejsce, jeżeli chodzi o chorobowość i śmiertelność,
wyprzedzając tym samym nawet onkologię. Warto podkreślić, że najważniejszą przyczyną zgonów kardiologicznych jest choroba niedokrwienna serca i zawały. Z tym, że już kilka dobrych lat temu w Polsce system opieki nad chorymi z zawałem został bardzo mocno rozwinięty; powstały sale intensywnego nadzoru i dyżurujące przez 24 godziny na dobę ośrodki kardiologii inwazyjnej, wdrożono bezpośredni transport pacjentów z zawałem serca do ośrodka kardiologii inwazyjnej po teletransmisji EKG. Zmieniły się też metody leczenia zawału serca - powszechnie stosowane są zabiegi angioplastyki wieńcowej. Zdążyliśmy już zapomnieć o tym, że kiedyś było inaczej, że kiedyś zawał oznaczał dla pacjenta wyrok, a teraz pacjent trafia do szpitala z zamknięciem bardzo dużego naczynia, a wychodzi z dobrą funkcją serca i… na własnych nogach.

Nie oznacza to jednak, że jego serce jest zdrowe.

Efekty naszego wczesnego leczenia choroby niedokrwiennej serca i zawału niewątpliwie poprawiają tzw. przeżywalność chorych, ale to też prowadzi do stale wzrastającej liczby konsekwencji zawałów i nie tylko, np. niewydolność serca, arytmie, ale też wady zastawkowe, które nie zawsze są związane tylko z patologią zastawek, ale mogą być związane właśnie z niewydolnością serca. Oczywiście ogromnym problemem w populacji osób dorosłych jest nadciśnienie tętnicze. I żeby rozwiązać ten problem, to w Polsce wdraża się Pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej.

Kto ją wymyślił?

Pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej funkcjonuje już od kilku lat w województwie mazowieckim a jego wiodącym koordynatorem jest Narodowy Instytut Kardiologii z prof. Tomaszem Hryniewieckim, Krajowym konsultantem w dziedzinie kardiologii na czele i wspólnie z Ministerstwem Zdrowia. Od 1 kwietnia bieżącego roku tym pilotażem objęto kolejne województwa, w tym województwo pomorskie. Uniwersyteckie Centrum Kliniczne pełni w nim funkcję ośrodka regionalnego i mnie powierzono funkcję koordynatora tego programu na Pomorzu.

Jaka idea przyświeca temu programowi?

Krajowa sieć kardiologiczna ma pacjentowi ułatwiać i przyśpieszać dostęp do lekarzy specjalistów oraz profesjonalnych terapii.

Każdemu?

Nie każdemu, ale i tak bardzo dużej grupie chorych. Pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej obejmuje cztery grupy rozpoznań: nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie, niewydolność serca, nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz wady zastawkowe serca.

Warunkiem zgłoszenia pacjenta do sieci jest wstępne rozpoznanie u niego jednej z tych czterech jednostek chorobowych.
Jak się do niej dostać?

Decyzję o zgłoszeniu do diagnostyki i leczenia w ramach sieci kardiologicznej dokonuje lekarz w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej lub poradni kardiologicznej, pod warunkiem, że placówki te podpisały porozumienie z Narodowym Funduszem Zdrowia.

To oficjalny komunikat...

Włączenie pacjenta z jednym z czterech powyższych rozpoznań do pilotażu Krajowej sieci kardiologicznej odbywa się na poziomie poradni (POZ lub Poradni kardiologicznej). I uwaga - żeby lekarz mógł włączyć pacjenta do sieci kardiologicznej, to placówka, w której ten lekarz pracuje musi najpierw podpisać umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. W praktyce każda przychodnia POZ lub każda poradnia kardiologiczna musi sama zgłosić chęć do Narodowego Funduszu Zdrowia wejścia do sieci. Wtedy tylko, gdy pojawi się pacjent z jednym z powyższych czterech rozpoznań, to lekarz pierwszego kontaktu może takiego pacjenta zgłosić do sieci, albo jeśli taki pacjent pojawia się po raz pierwszy w poradni kardiologicznej, to dokonać tego może specjalista-kardiolog. Podkreślam, pod warunkiem że dany POZ lub Poradnia kardiologiczna są już w sieci.

Telefonicznie? Mailem?

Włączenie pacjenta do sieci odbywa się podczas jego wizyty w placówce. Pacjent musi wyrazić pisemną zgodę na wejście do programu, ta zgoda obejmuje głównie udostępnienie jego danych. Dane włączonego do sieci pacjenta wprowadzane są do odpowiedniego programu teleinformatycznego, który Narodowy Instytut Kardiologii udostępnia wszystkim placówkom, które podpiszą umowę z NFZ. Program ten jest bardzo prosty w obsłudze (dodatkowo Narodowy Instytut Kardiologii udostępnia bardzo pomocne filmiki instruktażowe dotyczące obsługi programu, jak również udziela ciągłej pomocy technicznej w razie trudności). W momencie gdy taki pacjent jest wprowadzony do systemu teleinformatycznego, to od razu widać, że taki pacjent się pojawił w systemie.

Co jest ważne?

Program teleinformatyczny pilotażu nie musi i nie powinien być obsługiwany przez lekarzy, tylko przez pracowników administracyjnych, ponieważ ma na celu pełnienie „opieki” logistycznej nad pacjentem. „System”, czyli osoby, które są koordynatorami technicznymi, dalej „prowadzi” pacjenta. W naszym ośrodku w UCK funkcję koordynatora technicznego pełni wyszkolona sekretarka medyczna, która widzi, że taki pacjent pojawił się w systemie i wysyła zapotrzebowanie do poradni kardiologicznych, które przedstawiają swoje terminy przyjęcia takiego pacjenta.

Jaką korzyść z sieci ma pacjent?

Należy bardzo wyraźnie podkreślić, że pacjent skierowany przez lekarza POZ dostaje się do kardiologa zdecydowanie szybciej, niż gdyby sam ze skierowaniem szukał kardiologa. Po drugie, to nie sam pacjent szuka lekarza, tylko system znajduje dla niego placówkę, dzwoni i mówi „panie Kowalski, czy za dwa tygodnie mógłby pan być w poradni X, a pan Kowalski mówi ale ja wyjeżdżam na urlop, no to dobrze to za trzy tygodnie będzie w poradni Y. A ja bym bardzo chciał się dostać właśnie do poradni nie w miejscowości X tylko w miejscowości Z. Dobrze tylko to jest termin za cztery tygodnie. Dobrze może być”. Pacjent jest zarejestrowany, do takiej placówki jest przekazana informacja. I to jest najważniejsze w tym programie, że pacjent można powiedzieć prowadzony jest za rękę. Założenia są bardzo optymistyczne, ale trzeba podkreślić, że bardzo mało (zaledwie jedenaście), jak na dzisiaj placówek POZ weszło do sieci, być może wynika to z pewnej nieświadomości. Próbujemy to też uświadomić.

Czy jest inna metoda znalezienia się w sieci?

Do sieci może również włączyć lekarz kardiolog. Jeśli pacjent już się doczekał do lekarza kardiologa, co może trwać i kilka miesięcy, pól roku, osiem miesięcy i lekarz kardiolog widzi, że jest to pacjent, który spełnia kryteria to też go może włączyć do sieci. Po włączeniu takiego pacjenta do sieci przez kardiologa dalej całą ścieżkę diagnostyczną pacjent odbywa podobnie przy pomocy systemu teleinformatycznego (a więc pacjent nie chodzi i nie szuka sam terminów na badania, tylko zostaje przez koordynatora technicznego umówiony itp.). Nie będzie musiał sam szukać terminu na próbę wysiłkową, na echokardiografię i tak dalej, co dla pacjenta jest dużym ułatwieniem i ogromną korzyścią wynikającą z pilotażu. Jeśli pacjent wymaga leczenia w szpitalu, to kardiolog takiego pacjenta może skierować do szpitala (takiego, który podpisał zgodę z NFZ i jest w pilotażu sieci kardiologicznej) i znów to nie sam pacjent szuka oddziału kardiologicznego czy terminu hospitalizacji, tylko jest „pokierowany” przez koordynatora technicznego za pomocą programu komputerowego. I w momencie, gdy pacjent przejdzie pełną wymaganą w związku z jego chorobą ścieżkę diagnostyczno-leczniczą (w tym hospitalizację, jeśli taka była konieczna), będzie miał ustalone leczenie farmakologiczne, to powinien wrócić do lekarza POZ z powrotem z zaleceniami - to jest niezwykle ważne, aby w to miejsce mogli wejść kolejni pacjenci.

A jeżeli chodzi o leczenie szpitalne to co jest bardzo ważne?

Dla szpitali, które weszły do pilotażu, najważniejsze jest to, że procedury takie jak np. wszczepienie kardiowertera- defibrylatora serca, ablacje, zabiegi przeznaczyniowej implantacji zastawki aortalnej przy jej ciasnym zwężeniu (TAVI) czy przeznaczyniowej naprawy zastawki mitralnej przy jej ciężkiej niedomykalności (MitraClip)- niezwykle kosztowne procedury - są dla pacjentów z sieci dostępne poza limitem. To ważne też i dla pacjenta, który nie musi się bać, że pod koniec roku odeślą go „z kwitkiem” bo „zakończył się kontrakt” oraz dla szpitala którego dyrektor nie musi się martwić, że nie zmieści się w ryczałcie. Co to oznacza? że może wykonać tych procedur więcej. Z punktu widzenia płatnika nie należy też się obawiać, że liczba wykonywanych procedur będzie rosła w sposób niekontrolowany. Zabiegi te są wykonywane w ściśle określonych sytuacjach klinicznych, u pacjentów ze spełnionymi konkretnymi parametrami, zatem liczba wykonywanych zabiegów wzrośnie do pewnego poziomu, który będzie odzwierciedlał zapotrzebowanie populacji. A to też jest ważny cel pilotażu, aby takie zapotrzebowanie ujawnić.

Może się tak zdarzyć, że stan oczekującego na zabieg planowy ciężko chorego pacjenta zaostrzy się, wikła, wtedy taki pacjent jest kierowany oczywiście na ostro, tak jak to ma miejsce w każdym zaostrzeniu.

Za sukces w postaci poprawy leczenia choroby niedokrwiennej serca i zawałów co wydłuża ludzkie życie płacimy większą liczbą przypadków niewydolności serca...

Niewydolność serca jest taką chorobą, przy której - jak sama nawa wskazuje - serce gorzej pracuje. Niewydolność serca może być spowodowana, albo gorszym skurczem, albo gorszym rozkurczem serca lub jednym i drugim. Nieprawidłowy skurcz łatwo jest sobie wyjaśnić - serce jest słabsze i nie potrafi wyrzucić tyle krwi, co trzeba. Natomiast gorszy rozkurcz, na co się zwraca intensywnie uwagę stosunkowo od niedawna, polega na tym, że serce sztywnieje, nie rozkurcza się (czyli nie relaksuje się odpowiednio), a więc nie zasysa odpowiedniej ilości krwi. Najważniejszymi przyczynami takiej sztywności serca jest nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca ale również starość nieuchronnie prowadzi do tego. O funkcji skurczu serca świadczy tak zwana frakcja wyrzutowa lewej komory serca oceniana w badaniu echokardiograficznym, która obniżona poniżej normy u pacjenta z dusznością świadczy o niewydolności serca.

Jeśli chodzi o zaburzenia funkcji rozkurczu serca, to jest to zagadnienie, które ostatnimi czasy w kardiologii intensywnie się bada, a niewątpliwie jest to zdecydowanie trudniejsze zagadnienie, ponieważ echokardiograficzna ocena zaburzeń rozkurczu wymaga oceny wielu parametrów. A w związku ze starzeniem się populacji, rosnącą liczbą chorych z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą, problem tego typu niewydolności serca będzie ciągle narastał, czego dowodem są wyniki badań populacyjnych.

Leczenie chorych z niewydolnością serca tak zwaną skurczową (czyli kiedy obniżona jest frakcja wyrzutowa lewej komory serca) jest dobrze zdefiniowane, a ich rokowanie stale się poprawia. dzięki stosowanej nowoczesnej farmakoterapii (uwzględniającej zarówno leki od dawna szeroko stosowane, jak również nowoczesne takie jak sacubitryl/valsartan oraz flozyny) oraz elektroterapii (implantacja kardiowerterów- defibrylatorów serca, w tym z funkcją resynchronizującą) czy też zabiegom MitraClip.

Flozyny - przez niektórych klinicystów nazywane są „statynami XXI wieku” robią zawrotną karierę...

Dzieje się tak dlatego, że flozyny poprawiają rokowanie chorych i obniżają ryzyko zaostrzenia niewydolności serca wymagające hospitalizacji. I to w każdej niewydolności serca, tej z zaburzeniami skurczu i też rozkurczu! Co ważne, flozyny są już refundowane chorym z istotnie obniżoną (poniżej 40%) frakcją wyrzutową lewej komory serca. Czekamy na refundację dla wszystkich pozostałych chorych z niewydolnością serca. Tak, to nie są tanie leki, ale też w dobie inflacji cena akurat tych leków pozostaje na tym samym poziomie i to jest dobre. Natomiast świadomość populacji pacjentów rośnie i coraz więcej z nich chce się leczyć dobrze bo wie, że więcej „zapłaci” (zdrowiem, życiem) trafiając do szpitala z powodu zaostrzenia niewydolności serca. Flozyny są pewnym przełomem w leczeniu niewydolności serca. Obserwujemy to można powiedzieć na własne oczy. Stosując leczenie skurczowej niewydolności serca oparte o aktualne wytyczne, uwzględniające nowoczesne leki, w tym flozyny, leczymy pacjentów na tyle skutecznie tabletkami, że przestają oni być kandydatami do leczenia inwazyjnego (na przykład nie kwalifikują się z powodu poprawy funkcji skurczowej do wszczepienia kardiowertera - defibrylatora serca). A jeśli jednak funkcja skurczowa lewej komory serca pomimo odpowiedniej farmakoterapii nie poprawia się i pacjent powinien być zakwalifikowany do implantacji kardiowertera-defibrylatora serca, to mówiąc o nowościach w kardiologii, nie można nie wspomnieć o opcji podskórnych defibrylatorów których nie wszczepiamy do serca (jak to ma miejsce w tradycyjnych urządzeniach), tylko na serce unikając tym samym groźnych powikłań naczyniowych. Podsumowując wszystko powyższe należy przyznać, że ostatnimi laty leczenie niewydolności serca bardzo się poprawiło.

Jest pani profesor uznanym autorytetem m.in. w echokardiografii. Czy rzeczywiście to badanie tak dużo mówi o kondycji serca pacjenta?

Echokardiografia to taka perełka ultrasonografii - czyli ultrasonografia serca. Echo serca pozwala na ocenę morfologii, wielkości serca, ocenę funkcji zastawek, przepływów serca, a także wspomnianej wyżej frakcji wyrzutowej (wskaźnika skurczu serca) oraz licznych parametrów funkcji rozkurczu. Nie oceniamy w echokardiografii tętnic wieńcowych, ale możemy stwierdzić konsekwencje ich zwężeń pod postacią na przykład gorszej kurczliwości poszczególnych ścian lewej komory serca. Echokardiografia natomiast pozwala na szybką ocenę przewodnienia pacjenta (o czym świadczą cechy podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku, przeciążenie prawej komory) - to wszystko będzie nam wyjaśniać dlaczego wystąpiły obrzęki kończyn dolnych, a także będzie stanowiło podstawę do wysunięcia podejrzenia niewydolności serca na podłoży zaburzeń rozkurczu, o czym było wcześniej. Takie podejście w ocenie echokardiograficznej jest bardzo ważne i praktyczne. Bo jeżeli przychodzi pacjent z obrzękami obu kończyn dolnych a obraz serca jest absolutnie prawidłowy to możemy wykluczyć, że te obrzęki wynikają z niewydolności serca. I to rola echokardiografisty w tym momencie jest nie do przecenienia, ponieważ prawidłowo rozpoznana niewydolności serca jest podstawą do wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Jeśli echokardiografista w swoim opisie nie napisze tych najważniejszych informacji, to klinicyście będzie bardzo ciężko wywnioskować, więc na echokardiografiście spoczywa ogromna odpowiedzialność. W szpitalnych pracowniach echokardiograficznych, również w naszym UCK, stosujemy też wiele nowoczesnych, zaawansowanych technik echokardiograficznych, takich jak odkształcenie poszczególnych jam serca w oparciu o metodę śledzenia markerów akustycznych w obrazowaniu dwuwymiarowym, echokardiografia trójwymiarowa, ale też echokardiografia wewnątrzsercowa. Te techniki pozwalają na bardzo dokładne zbadanie budowy i funkcji serca, a także na monitorowanie trudnych zabiegów.

To, czym ja się zajmuję u nas w II Klinice Kardiologii i Elektroterapii Serca, to jest monitorowanie echokardiograficzne zabiegów usunięcia starych, uszkodzonych elektrod, elektrod perforujących. W trakcie zabiegu pacjent ma założoną głowicę przezprzełykową i dokonywane jest stałe monitorowanie w trakcie usuwania co daje elektrofizjologowi wykonującemu zabieg, (w naszej klinice to dr hab. med. Maciej Kempa i dr Szymon Budrejko ) pewien komfort i mam nadzieję spokój, ponieważ obrazują serce echokardiograficznie mogę powiedzieć czy widzę jakieś niepokojące objawy w sercu w trakcie takiego zabiegu. I jest to jedyna możliwość „zajrzenia” do serca od wewnątrz. Monitorowania echokardiograficznego przezprzełykowego też nieraz używamy w trakcie zabiegów implantacji stymulatorów bezelektrodowych (tzw. MICRA), a także rozpoczęliśmy wykonywanie echokardiografii wewnątrzsercowej w trakcie zabiegów ablacji złożonych arytmii (dr Tomasz Królak, dr Anna Pazdyga, dr Szymon Budrejko, dr Łukasz Dziurkowski), co daje możliwość wizualizacji ognisk niedostępnych w obrazowaniu CARTO. Z kolei nasi koledzy z I Kliniki Kardiologii UCK (Prof. Marcin Fijałkowski i dr Rafał Gałąska) wykorzystują zaawansowaną echokardiografię do zabiegów wad strukturalnych serca oraz zamknięcia uszka lewego przedsionka.

Co jest szczególnym powodem do dumy dla kardiologów z UCK?

To czym niewątpliwie możemy się pochwalić w naszym Uniwersyteckim Centrum Klinicznym, wspólnie z profesorem Marcinem Fijałkowskim z I Kliniki Kardiologii, przy ogromnym wsparciu naszej dyrekcji, działu IT, działu aparatury wdrożyliśmy zintegrowany system echokardiograficzny, który spina wszystkie aparaty echo, wszystkie stacje robocze oraz wszystkie nagrania echokardiograficzne. Wykonując w jednym miejscu badanie echo, można podejrzeć to badanie na innej stacji robocznej na innym końcu szpitala. Przychodzi do mnie pacjent, który pół roku temu był w na przykład w Zakładzie Diagnostyki czy Klinice Kardiochirurgii. Ja mogę zobaczyć jego badanie echokardiograficzne - a więc nie opieram się tylko na opisie wyniku, lecz na całym przeprowadzonym badaniu, co w obrazowaniu ma kluczowe znaczenie.

W walce z chorobami serca najważniejsza jest profilaktyka. Jakich zasad przestrzegać, czego unikać i o co dbać by ryzyko ,że dopadnie nas zawal serca zredukować do minimum?

Profilaktyka chorób serca jest niezwykle ważna. W tym zakresie dbanie o ruch w życiu codziennym, o odpowiednią masę ciała, prawidłowe odżywianie się, niepalenie papierosów należą do znanych aktywności ogólnych. Wczesne wykrywanie i odpowiednie leczenie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy są ważnymi składowymi w prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Osobiście mam wrażenie, że pandemia bardzo zmieniła nastawienie ludzi w kierunku większego dbania o swoje zdrowie. Obserwuję to u pacjentów, którzy się zgłaszają do mnie, czy do naszych poradni przyszpitalnych. Bardzo dużo ludzi chce się profilaktycznie zbadać. Pacjenci zgadzają się na włączenie droższych leków (chociażby wspomnianych wcześniej flozyn), ponieważ korzyścią będzie ich lepsze zdrowie.

Czy to, że ludzie czekają miesiącami by dostać się do kardiologa odbija się na ich zdrowiu?

Tak. I tu znowu pilotaż sieci kardiologicznej, od której zaczęłyśmy naszą rozmowę, będzie się kłaniać, bo proszę zwrócić uwagę, że pacjent z rozpoznaniem nadciśnienia tętniczego opornego na leczenie, niewydolnością serca, zaburzeniami rytmu serca czy wadami zastawkowymi włączony do sieci trafia dość szybko do kardiologa (liczymy na aktywność POZów w tym zakresie). A to pozwoli na szybsze wdrożenie mu odpowiedniego leczenia, co ostatecznie odbije się na lepszej opiece populacyjnej nad pacjentem i zmniejszeniem ryzyka zaostrzenia chorób układu krążenia wymagających hospitalizacji.

A zaostrzenie niewydolności serca jest najczęstszą ostrodyżurową przyczyną hospitalizacji, najbardziej obciążającą rokowanie pacjenta i najbardziej kosztowną dla szpitala.