W interesie wirusa nie jest zabijanie, bo wtedy sam zginie

Dopiero w ostatni wtorek, 14 grudnia, minister zdrowia podjął decyzję o ponownym uruchomieniu w Gdańsku szpitala tymczasowego. Wypada tu wspomnieć, że wojewoda pomorski wnioskował o to dość dawno, bo 21 października. Tymczasem „covidowi” pacjenci paraliżują pracę strategicznych dla Pomorza szpitali. W międzyczasie. Podam tylko jeden przykład - po przekształceniu trzech terenowych oddziałów neurologii w oddziały covidowe - SOR oraz oddział tej specjalności w szpitalu na Zaspie, były wprost oblężone przez chorych w ostrych stanach. Szpital tymczasowy ma szansę ruszyć dopiero w połowie stycznia. Czy nie uważa Pan, że ta decyzja ministra zdrowia jest bardzo spóźniona?
Jako konsultant krajowy w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii mam dobry ogląd sytuacji w całej Polsce, bo w walkę z COVID-19 jestem zaangażowany od dnia, kiedy pojawili się pierwsi chorzy. Czy lepszy byłby scenariusz uruchomienia szpitala tymczasowego, a nie blokowanie możliwości wykonywania procedur wysokospecjalistycznych w tak wyspecjalizowanym szpitalu, jakim jest UCK? Tak naprawdę jedno i drugie uruchomienie oznacza konieczność zaangażowania personelu medycznego, bo to on, a nie dostępne łóżka szpitalne, jest krytycznym zasobem. Czy byśmy utworzyli miejsca covidowe w szpitalu tymczasowym, czy w lokalizacjach typowych dla szpitali stacjonarnych, co z punktu widzenia najciężej chorych uważam, że jest lepsze, to i tak największym problemem jest istotny brak lekarzy i pielęgniarek. Przesuwanie personelu do tymczasowego generuje kłopoty również w szpitalach stacjonarnych. Uważam, że lżej chorzy, wymagający np. tylko podaży tlenu i opieki ogólnej, mogliby przebywać w szpitalu tymczasowym. Proszę pamiętać, że Gdańsk, Gdynia i Sopot są miastami, w których poziom wyszczepienia przeciwko COVID-19 jest wysoki, natomiast ze smutkiem trzeba sobie powiedzieć, że niektóre powiaty na Pomorzu mają wskaźniki zaszczepienia dużo gorsze. Uważam, że to tam powinno się przesunąć ciężar organizowania oddziałów covidowych.

Akcja szczepień przeciw COVID-19 nie do końca się udała…
Dostęp do szczepień był absolutnie stuprocentowy, nikt nie może nikomu zarzucić, że coś w tym względzie zostało zaniedbane czy niedopatrzone. W tym przypadku władze stanęły na wysokości zadania - udostępniły zarówno szczepionki, jak też personel i punkty szczepień. Uważam natomiast, że kampania informacyjna była zbyt słaba. Spoty oparte na postaciach z filmów to nie jest optymalny sposób reklamowania wątku naukowego. Szczepienie opiera się przecież na wierze w naukę. Ponadto w tych działaniach zapomniano w pewnym stopniu o najstarszych Polakach.

Ależ seniorzy to grupa bardzo dobrze wyszczepiona…
To prawda, ale nie do końca. Mamy bardzo dobrze wyszczepioną grupę osób w wieku 60-80 lat, natomiast dużo gorzej grupę powyżej 90. roku życia.

Jest w ogóle taka grupa?
Oczywiście, że jest i to wcale niemała. To ćwierć miliona osób. Nie ma się czemu dziwić, bo dziś ludzie żyją o wiele dłużej. Problem w tym, że są to osoby w części wykluczone medialnie, w większości niekorzystające z popularnych komunikatorów, pozbawione możliwości korzystania z systemu e-pacjent. Niewychodzące z domów, a z racji zaawansowanego wieku i różnych chorób jednocześnie bardziej narażone na zakażenie i ciężki przebieg choroby. Powinny się nimi zająć samorządy lokalne, lekarze rodzinni, pielęgniarki środowiskowe, bo to oni najlepiej znają tych pacjentów. Bardzo często są to osoby mało mobilne, do których lekarz przychodzi z wizytą, a nie oni udają się do lekarza. Szkoda, że obowiązek promowania szczepień nie został przeniesiony w części na lokalne uwarunkowania, a wykorzystywano głównie centralne źródło informacji. Pragnę przypomnieć, że w ostatnim czasie koronawirus przeniósł się na osoby młodsze, które nie były zaszczepione; choruje wiele dzieci.

Do Szpitala Dziecięcego na Polankach trafił niedawno w ciężkim stanie 10-latek…
Z informacji otrzymanych od dr Małgorzaty Paszkowicz, prezes tego szpitala, wynikało, że szpital na Polankach ma na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii tylko jedną izolatkę, a małych pacjentów jest na oddziale bardzo dużo i nie bardzo wiadomo, co powinien zrobić personel, gdy pojawi się drugie dziecko z rozpoznaniem COVID-19. Na moją sugestię zostało wystosowane pismo do konsultanta wojewódzkiego ds. anestezjologii i intensywnej terapii oraz wojewody pomorskiego z prośbą o wskazanie ścieżki dla kolejnego takiego pacjenta. Rok temu, przygotowując się do drugiej fali zachorowań na COVID-19 ustaliliśmy - i było to dobre rozwiązanie - że wojewodowie, w porozumieniu z konsultantami wojewódzkimi z poszczególnych dziedzin, wyznaczą tzw. ścieżki dla pacjentów specjalistycznych, czyli np. chorych z COVID i zawałem serca, z COVID i udarem mózgu itd. W tej konkretnej sytuacji zasugerowałem, by skoordynować działania i część pacjentów z Polanek przenieść do drugiego oddziału intensywnej terapii dla dzieci, który funkcjonuje w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika. Trzeci OIT dziecięcy znajduje się u nas, w UCK, ale stanowi zabezpieczenie dla pacjentów Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży, w której przeprowadzane są skomplikowane operacje onkologiczne oraz operacje noworodków. Problem w tym, że wszystkie takie oddziały są w jednym mieście, w Gdańsku, w dodatku na brzegu województwa. Cała południowa i środkowa część województwa pomorskiego nie ma oddziału intensywnej terapii dla dzieci, a niektóre miejscowości od Gdańska dzieli odległość około 150 km. Dziecko potrzebujące tego rodzaju pomocy musi więc być transportowane do nas albo do Bydgoszczy. Warto więc zastanowić się, jak w skali województwa przyszłościowo rozwiązać ten problem. Oczywiście trzeba przeprowadzić analizy i sprawdzić, jak często mali pacjenci z tego rejonu potrzebują intensywnej terapii. Może warto zrobić jeden duży i wyspecjalizowany ośrodek tego rodzaju na cały region, tak jak to jest w przypadku chociażby oparzeń. Do tego jest oczywiście potrzebny sprawny i specjalistyczny transport medyczny.

Dlaczego tak dużo ludzi w Polsce umiera z powodu COVID? Nie potrafimy ich leczyć?
Trzeba sobie przede wszystkim powiedzieć, że na tę chorobę nie ma specyficznego leczenia. W przypadku chorób wirusowych udało się wprowadzić relatywnie niewiele terapii, które są mniej lub bardziej skuteczne w przypadku konkretnych wirusów (np. wirusa cytomegalii czy opryszczki).

Wielka Brytania wyraziła zgodę na wprowadzenie do leczenia COVID drugiego przeciwciała.
Na razie są to próby. W Polsce dostępne są pewne leki, które jednak bardziej hamują nadmierną ogólnoustrojową reakcję zapalną niż powodują inaktywację czy zakończenie namnażania się wirusa. Dlatego u większości pacjentów stosujemy leczenie objawowe, a u części albo przeciwwirusowe, albo immunomodulujące, zdając sobie sprawę, że jest to leczenie powielane z trochę innych schematów, przenoszone z nich na COVID-19. Niewątpliwie w Polsce na COVID-19 umiera dużo ludzi w stosunku do innych krajów. Po pierwsze, niedawno zaprezentowano wykres przedstawiający liczbę zgonów w zależności od liczby osób niezaszczepionych. Ta zależność jest wybitna. Nie ulega wątpliwości, że tam, gdzie jest dużo osób zaszczepionych, tam jest zdecydowanie mniej zgonów. A część tych krajów, jak choćby Portugalia, które się bardzo dobrze wyszczepiły, wcale nie mają specjalnie lepszego systemu ochrony zdrowia niż Polska. Po drugie, nasze społeczeństwo bardzo niechętnie się testuje i to z różnych przyczyn. Mówi się, że mamy ok. 30 tys. zakażeń dziennie, jednak z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością można powiedzieć, że jest ich zdecydowanie więcej. Gdybyśmy więc porównali liczbę zgonów do potencjalnej, rzeczywistej liczby zachorowań, to ten odsetek byłby istotnie mniejszy.

Czy jednak ludzie się niechętnie testują, czy też testy są trudno dostępne?
Są dwie ścieżki testowania - poprzez infolinię lub lekarza POZ. Przez lekarza POZ jest trudniej, bo system automatycznie nakłada kwarantannę. Bez masowego testowania nie będziemy w stanie wprowadzać wielu środków zaradczych. Jest jeszcze trzeci element, o którym mówi się najmniej, a który jest bardzo ważny, mianowicie kondycja zdrowotna społeczeństwa. Gdybyśmy przyrównali ilość pieniędzy wydawanych na ten cel przed pandemią versus umieralność, okaże się, że największa umieralność jest w krajach, gdzie tej profilaktyki jest najmniej. Proszę zwrócić uwagę, ja nie mówię „przeznaczanych” a „wydawanych”. W Polsce całkiem sporo pieniędzy przeznaczamy na profilaktykę - aktualnie w przychodniach można się przebadać w ramach pakietu 40- i 50-latka, są badania przesiewowe, tylko ludzie niezbyt chętnie z tej oferty korzystają. Ogromną rolę w systemie profilaktyki powinni odgrywać lekarze medycyny pracy. To często jedyni lekarze, z jakimi dorosły człowiek ma kontakt. Bo jeśli czuje się zdrowy, nie chodzi do lekarza POZ czy specjalisty, ale musi co rok, dwa, trzy pójść do lekarza medycyny pracy. Pytanie tylko, na ile służy to uzyskiwaniu zaświadczenia o zdolności do pracy, a na ile pełni to funkcje profilaktyczne? Niewątpliwie najpowszechniejszym w tej chwili programem profilaktycznym jest program szczepień przeciwko COVID-19. Świetnym testem będzie grypa. Minister zdrowia wprowadził niedawno bezpłatne szczepienia przeciw grypie dla osób powyżej 18. roku życia. Zobaczymy, ilu Polaków skorzysta z tego rodzaju profilaktyki. To, że teraz umiera w Polsce tak dużo ludzi, wynika z tego, że zainteresowanie problemami zdrowia, profilaktyką czy ogólniej - kultura zdrowotna w kraju jest na niewystarczającym poziomie. Już na etapie szkoły podstawowej powinniśmy dzieci uczyć zachowań prozdrowotnych. Oczywiście, są szkoły, w których uczy się zasad udzielania pierwszej pomocy w zaawansowany sposób, ale to wyjątki. Natomiast prawda jest taka, że programy nauczania są ukierunkowane na suchą, teoretyczną wiedzę z pewnych zakresów, która rzadko jest potem wykorzystywana w codziennym życiu.

Czy to oznacza, że jako społeczeństwo jesteśmy bardziej schorowani?
To byłaby spekulacja. O tym, czy jesteśmy jako społeczeństwo zdrowi, czy schorowani, można mówić tylko na podstawie rzetelnych badań, jak np. SOPKARD, w ramach których prof. Tomasz Zdrojewski z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego i współpracownicy badali wszechstronnie mieszkańców Sopotu. Oczywiście, zaraz odezwą się głosy, że Sopot to miasto starszych ludzi, ale tak już u nas jest - każdy Polak i większość decydentów zna się na medycynie. A już na COVID-19 w szczególności.

Ale mamy w Polsce również bardzo dużą nadumieralność pacjentów niecovidowych…
Tak, prawdopodobnie jest to pokłosie sytuacji covidowej. Już w trakcie poprzednich fal mieliśmy ograniczony dostęp do lekarzy pierwszego kontaktu, szczególnie w dużych miastach zaczęły dominować teleporady i trochę ich ofiar widzieliśmy na własne oczy. Po drugie, w pewnym momencie pogorszył się również dostęp do specjalistów i część porad była udzielana telefonicznie. Po trzecie, to co już przerabiamy chyba po raz czwarty w czwartej fali, to ograniczenie planowych przyjęć pacjentów do szpitali, w tym w celach diagnostycznych. Wyjątkiem w UCK są pacjenci z kartą DILO, pediatryczni, transplantacyjni i chorzy operowani w systemie chirurgii jednego dnia. Jeśli chodzi o kardiochirurgię, nie ma limitu dla procedur wysokospecjalistycznych, które są finansowane z innych programów niż program NFZ. Przy poprzednich trzech falach płatnik, czyli NFZ, prosił o ograniczanie przyjęć planowych ze względu na niedobór krwi w stacjach krwiodawstwa. Dawcy przestali się do nich zgłaszać, a zapotrzebowanie na krew rosło. Musieliśmy więc ograniczyć zabiegi, które wymagały przetaczania dużej ilości krwi.

Ale teraz kardiochirurdzy operują?
W trakcie obecnej fali płatnik, czyli NFZ, nie wystąpił z taką prośbą do podmiotów, więc codziennie w UCK pracuje zarówno sala operacyjna w Klinice Kardiochirurgii i Chirurgii Naczyniowej, jak i sala hybrydowa, która umożliwia wykonywanie minimalnie inwazyjnych operacji z zakresu chirurgii serca oraz naczyń tętniczych i żylnych. W moim odczuciu duże szpitale wysokospecjalistyczne powinny mieć ograniczone obciążenie chorymi na COVID-19. Na wniosek wojewody pomorskiego musieliśmy ponownie zorganizować oddział covidowy. Mieści się on w starej części szpitala, w budynku nr 8, w dawnej siedzibie jednostek internistycznych, natomiast intensywna terapia znajduje się na dawnym Oddziale Intensywnej Terapii dziecięcym w budynku nr 3.

Pacjenci niecovidowi nie muszą się więc bać, że zarażą się koronawirusem?
Nie mają się obawiać. Nie dość, że oddział COVID znajduje się w budynku, w którym nie udziela się innych świadczeń, to zabezpieczenia w postaci śluz powodują, że transmisja wirusa jest zerowa.

Czy wszyscy Pana asystenci zaszczepili się przeciw COVID-19?
W szpitalu już teraz mogę o to pytać, ale w uczelni nie mogę. Poprosiłem asystentów i rezydentów Kliniki, którzy się nie zaszczepili, żeby się do mnie zgłosili, bo jest szereg zajęć, które mogliby wykonywać z dala od niezakażonych pacjentów. Nikt się nie zgłosił, a ponieważ mam do mojego zespołu pełne zaufanie, jestem pewien, że wszyscy to zrobili. Tym bardziej, że jesteśmy specyficzną grupą, ponieważ pracujemy przy otwartych drogach oddechowych. Proszę zauważyć, że przy intubacji mamy do czynienia bezpośrednio ze źródłem zakażenia, więc szczególnie musimy dbać o bezpieczeństwo. Paradoksalnie najbezpieczniej jest w miejscach, gdzie człowiek się najbardziej boi, bo tam przestrzega wszelkich zasad. Zakażeń w miejscach pracy związanych ze służbą zdrowia - przy prawidłowym postępowaniu - praktycznie się nie stwierdza.

Podczas poprzednich fal zakażeń ekscytowaliśmy się zwiększającą się liczbą respiratorów. Same respiratory chyba jednak nie leczą?
Respiratorów mamy bardzo dużo. Zawsze natomiast powtarzam, że mamy to szczęście, że w naszym kraju jest wspólna specjalizacja, czyli anestezjologia i intensywna terapia. Cała grupa specjalistów jest więc świetnie wyszkolona w obu tych dziedzinach. Gdyby okazało się, że pacjentów na respiratorach będzie znacząco przybywać, trzeba będzie uczciwie powiedzieć, że jesteśmy zmuszeni odłożyć zabiegi planowe, a personel w postaci anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych przesunąć na oddziały respiratorowe. W normalnym szpitalu stosunek lekarzy pracujących na intensywnej terapii do liczby anestezjologów wynosi jeden do pięciu, jeden do sześciu.

Panuje przekonanie, że jak chory z COVID idzie pod respirator, to już ma małe szanse...
Wyniki leczenia chorych z COVID-19 na intensywnej terapii są złe, to sobie musimy uczciwie powiedzieć. Śmiertelność sięga w różnych miejscach od 45 do 80 procent, dlatego że najciężej przechorowują COVID osoby chore przewlekle lub na immunosupresji - po przeszczepach narządów. Poza tym wielu pacjentów trafia do szpitala bardzo późno. Mieliśmy takie sytuacje, gdzie chory kupował sobie koncentrator tlenu oraz pulsoksymetr i ile się dało, tyle siedział w domu. Potem trafiał w stanie krytycznym, z powodu zniszczenia płuc i zakrzepicy, bo ta choroba bardzo często powoduje zakrzepicę w małych naczyniach płucnych. W Polsce na normalnych oddziałach intensywnej terapii dla dorosłych śmiertelność wynosi poniżej 50 proc., natomiast na oddziałach covidowych jest zdecydowanie większa, również dlatego, że nie ma leczenia przyczynowego, a jedynie objawowe, które pozwala przetrwać najtrudniejszy okres choroby.

Czy widzi Pan Profesor jakiś sposób, byśmy poradzili sobie z tą pandemią?
Każda fala, jak widzieliśmy poprzednio, z czasem wygasa. Teraz nam to co prawda zaburza potencjalnie ogląd, bo jeszcze nie mamy pełnej wiedzy na temat omikronu i nie wiadomo, jak wpłynie na przebieg tej fali.

Ale koronawirus już z nami zostanie?
Mamy już wiele koronawirusów, które kiedyś prawdopodobnie powodowały zgony, gdy zakażały pacjentów, a potem złagodniały. Najbardziej optymistyczny scenariusz, szczególnie w sytuacji, gdy ludzie nie chcą się szczepić jest taki, że wirus tak się zmutuje, że będzie bardzo zakaźny, ale będzie powodował bardzo łagodne objawy jak inne wirusy. I wtedy zakażą się wszyscy, przechorują się lekko i się uodpornią. Wirus jest materią jaką jest, ale on również dostosowuje się do panującej sytuacji. Kolejne jego warianty są wynikiem tego, że sytuacja zmieniła się dla niego niekorzystnie - ludzie się zaszczepili. Stosują izolację i środki ochrony osobistej, stąd stał się on bardziej zakaźny. W interesie wirusa nie jest zabijanie gospodarza, bo wówczas sam zginie. Tak więc koronawirus z nami zostanie, ale będzie powodował nieżyt nosa czy infekcje górnych dróg oddechowych.

* Prof. Radosław Owczuk pełni jednocześnie funkcję dziekana Wydziału Lekarskiego GUMed i jest prezesem elektem Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii