Rośnie liczba zgonów na choroby serca. To nasz dług kardiologiczny

Polska kardiologia odnosi spektakularne sukcesy, mamy świetnych specjalistów w tej dziedzinie, którzy na bieżąco wprowadzają najnowsze metody leczenia rekomendowane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne. Pandemia pokazała jednak, że system opieki nad pacjentami z chorobami serca i naczyń wcale nie działa tak idealnie... Dlaczego tak wielu Polaków umiera na serce?

To prawda, od początku pandemii w Polsce rośnie tzw. dług kardiologiczny. W pierwszym roku pandemii dokładnie o 16,7 proc. wzrosła liczba zgonów sercowo-naczyniowych w porównaniu do roku 2019. To bardzo dużo. Tym bardziej że i tak odnotowujemy w Polsce ok. 30 proc. więcej takich zgonów sercowo-naczyniowych niż w krajach Europy Zachodniej. Prawda jest jednak taka, że dług kardiologiczny istniał już przed pandemią, pandemia tylko go nasiliła. Nie możemy więc wszystkiego na nią zganiać. Mamy spore problemy z wdrożeniem efektywnego postępowania np. u chorych w prewencji wtórnej u chorych po zawale serca.

Dysponujemy zatrważającymi danymi dotyczącymi leczenia chorych z rozpoznanym migotaniem przedsionków - bez mała 40 proc. chorych w ciągu roku od rozpoznania migotania przedsionków nie wykupiło w aptece leków przeciwkrzepliwych, wydając tym samym wyrok na siebie. W przypadku osób, które były leczone przeciwkrzepliwie, śmiertelność roczna wynosi ok. 8 proc., a w przypadku tych, którzy nie byli leczeni, 3-krotnie więcej.

To rzeczywiście bardzo smutne dane. Leczenie migotania przedsionków opiera się na trzech filarach: leczenie przeciwkrzepliwe (ochrona przed udarem mózgu), kontrola objawów (strategia kontroli częstotliwości rytmu lub kontrola rytmu), leczenie chorób towarzyszących (otyłość, nadciśnienie, niewydolność serca i inne). Brak stosowania leków przeciwkrzepliwych zwiększa dramatycznie ryzyko udaru mózgu, który w tym przypadku jest przyczyną sporej niepełnosprawności i często uniemożliwia udział w życiu rodzinnym, społecznym i zawodowym. Wdrażanie zaleceń również w tej dziedzinie poprzez edukację i to zarówno pacjentów ich rodzin, ale także lekarzy jest ważnym wyzwanie dla systemu opieki zdrowotnej.

Wrócimy do tego wątku za chwilę, najważniejszym tematem zarówno dla lekarzy kardiologów, jak i ich pacjentów są nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które po raz pierwszy zostały zaprezentowane dosłownie kilka dni temu na zjeździe PTK w Katowicach.

Pierwsza prezentacja odbyła się na Kongresie ESC w Barcelonie. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne nie publikuje swoich wytycznych od blisko 20 lat, ponieważ uznaliśmy wtedy, że potencjał Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, do którego należy kilkadziesiąt krajów i to nie tylko z Europy, jest zdecydowanie większy. My te wytyczne zatwierdzamy, tłumaczymy na język polski tak szybko jak się da i publikujemy. Natomiast PTK publikuje opinie i stanowiska, które uwzględniają nie tylko wytyczne europejskie, ale i nasze realia. Często też dotyczą nowych technologii i leków, które nie zostały jeszcze uwzględnione w wytycznych. Te najnowsze dokumenty, które ogłoszono podczas kongresu ESC w Barcelonie w sierpniu br., koncentrują się na czterech zagadnieniach: kardioonkologii, konsultacji kardiologicznej przed zabiegami niekardiochirurgicznymi, nadciśnienia płucnego oraz diagnostyce i leczeniu komorowych zaburzeń rytmu i zapobieganiu nagłemu zgonowi sercowemu. Wytyczne dotyczące kardioonkologii są bardzo istotne, bo terapia onkologiczna jest teraz bardzo agresywna i leki, które przyjmuje pacjent z chorobą nowotworową, są bardzo kardiotoksyczne, czyli uszkadzają serce. Przykładowo - kobieta, która zachoruje na raka piersi, ma obecnie większe szanse umrzeć na serce niż na nowotwór ze względu na działania uboczne leków onkologicznych. My, oczywiście, dzielimy leki i terapie na grupy, które mają większy lub mniejszy wpływ na układ krążenia i również bierzemy pod uwagę stan danej osoby przed rozpoczęciem terapii onkologicznej. Nasza opieka w jej trakcie ma zmniejszyć ryzyko powikłań kardiologicznych, a później w zależności od ryzyka, które jest bardzo precyzyjnie określone w tych wytycznych, dokonujemy kontroli u osób najbardziej zagrożonych po miesiącu, po kolejnych kilku miesiącach, a później nawet przez kilka lat, gdyż powikłania kardiologiczne mogą się rozwinąć nawet po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego. Bardzo ważny jest też, by pacjenci z obciążonym wywiadem kardiologicznym przed operacjami niekardiochirurgicznymi byli poddani konsultacji kardiologicznej.

Aż trudno uwierzyć, ale według danych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na 330 mln rozmaitych operacji, które rocznie są przeprowadzane na świecie, 4 mln chorych umiera, przy czym przyczyną połowy tych zgonów, które mają miejsce w okresie okołooperacyjnym, jest nierozpoznana choroba serca.

Problem jest na tyle poważny, że wytyczne europejskie wprowadziły coś niebywałego, czego dotąd nie było, a mianowicie ocenę ryzyka wystąpienia okołozabiegowego zawału serca, choć nie są to ani zabiegi kardiochirurgiczne, ani kardiologiczne. Dlatego pacjenci będą teraz poddawani badaniom oceniającym niedokrwienie przed i po zabiegu operacyjnym. Chory po zabiegu jest pod wpływem działania leków anestetycznych i ma zupełnie inną percepcję bólu, dlatego koniecznie trzeba mu oznaczyć markery martwicy mięśnia sercowego.

Czy to prawda, że kardiolodzy potrafią przepowiedzieć, kiedy nagły zgon sercowy najbardziej zagraża życiu kobiety, a kiedy mężczyzny, i w jakim wieku?

Tak, to prawda. Są pewne predyspozycje do wystąpienia nagłego zgonu sercowego z powodu choroby dziedzicznej na podłożu genetycznym. U ludzi młodych mogą to być tzw. kanałopatie, u starszych - to kardiomiopatie i choroba niedokrwienna. Wytyczne zwracają szczególną uwagę na dokładne badanie zarówno chorego, który taki incydent przeżyje, jak i tego, który stanie się jego ofiarą z rozważeniem wykonania badań genetycznych, by określić ryzyko wystąpienia nagłej śmierci sercowej u jego rodzeństwa i dzieci. Miałem nawet w ubiegłym tygodniu pacjenta, który ma rozpoznaną kardiomiopatię przerostową, jego syn zmarł nagle - musimy sprawdzić, czy jego wnuki mają ten sam defekt genetyczny.

A czy polscy kardiolodzy mają dostęp do badań genetycznych?

Mamy w Polsce problem z dostępem do takich badań, mogą z nich korzystać tylko pojedyncze ośrodki. Musimy w ramach budżetu, choćby Narodowego Programu Chorób Układu Krążenia, który - mam nadzieję wkrótce zostanie ogłoszony, lub budżetu Agencji Badań Medycznych, czy nawet Ministerstwa Zdrowia stworzyć kilka ośrodków w kraju po to, by było gdzie takich chorych diagnozować. Wysyłalibyśmy do takiego centrum badań genetycznych krew pacjenta lub tkanki i czekali na wynik. Kilka takich centrów w zupełności wystarczy, a koszt badania będzie o wiele mniejszy niż gdybyśmy je tworzyli w każdym szpitalu.

Prawdziwa rewolucja nastąpiła ponoć w leczeniu „złego” cholesterolu. Pojawiły się nowe, bardzo skuteczne leki interferujące z metabolizmem białka PCSK9?

Program lekowy, w ramach którego chorzy otrzymywali ten lek, wkrótce się skończy i czekamy na jego przedłużenie. Nie wiem, czy wszyscy zdajemy sobie sprawę, że 60 proc. Polaków ma zaburzenia gospodarki lipidowej, a z tej grupy kolejne 60 proc. w ogóle o tym nie wie, bo nigdy się pod tym kątem nie badało. Około 19 proc. wie, ale się nie leczy, 15 proc. leczy się, ale nie osiąga celów terapeutycznych, a jedynie u ok. 10 proc. uzyskujemy te wartości, które byśmy chcieli. Walkę ze złym cholesterolem rozpoczynamy od standardowej, refundowanej terapii, czyli dużej dawki statyny i ezytymibu. Jeżeli to nie jest skuteczne, szczególnie dotyczy to chorych już z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowo-naczyniową, co sprawia, że są oni w grupie najwyższego ryzyka, to musimy obniżyć poziom „złego” cholesterolu do 55 mg/dl. Program leczenia przy użyciu inhibitorów PCSK9 był początkowo dedykowany chorym z rodzinną hipercholesterolemią. Zakładano, że będzie ich ok. 3 tysięcy, a w praktyce okazało się, że jest ich kilkuset.

Powstało drugie ramię tego programu, do którego kwalifikowani są chorzy po zawale serca. Niewątpliwie i tych chorych musimy leczyć bardziej skutecznie standardowymi lekami, czyli statynami i ezetymibem, bo rok po zawale tylko 18 proc. dostaje taką kombinację, ale z drugiej strony uważamy, że są wśród nich chorzy z ekstremalnym ryzykiem, którzy też powinni być włączeni do programu leczenia lekami interferującymi z białkiem PCSK9, o ile standardowa terapia nie pozwala na osiągnięcie celów terapeutycznych. Leki z tej grupy mają tę zaletę, że niezwykle skutecznie obniżają poziom złego cholesterolu i są bardzo dobrze tolerowane przez chorych. Czekamy na stanowisko MZ w tej sprawie.

Obawiam się, że trudno będzie wdrożyć te ważne wytyczne do codziennej praktyki w polskich realiach. Polscy pacjenci z chorobami serca wciąż zmagają się ze skutkami pandemii koronawirusa.

Jak już mówiłem wcześniej - od początku pandemii COVID-19 ten dług kardiologiczny dramatycznie się powiększył. Niektóre duże oddziały kardiologiczne znalazły się w jednostkach covidowych, w związku z czym leczyły tylko pacjentów covidowych. W efekcie odnotowaliśmy dokładnie 16,7-procentowy wzrost zgonów z powodów kardiologicznych w roku 2020 w porównaniu do roku 2019.

Jednocześnie zastrzegł pan profesor, że nie tylko pandemia jest wszystkiemu winna, dług kardiologiczny istniał już przed pandemią, pandemia tylko go nasiliła. Czas oczekiwania na planowe zabiegi i wszystkie świadczenia zdrowotne się wydłużył, a liczba chorych, między innymi z niewydolnością serca, wymagających hospitalizacji drastycznie wzrosła.

To prawda, lista potrzeb polskiej kardiologii jest długa. W tej sytuacji Polskie Towarzystwo Kardiologiczne postuluje po pierwsze - zniesienie limitów na procedury kardiologiczne.

Nie bardzo rozumiem. Jak można ograniczać dostęp do leczenia w kraju, w którym za zgony chorych w 40 proc. winne są choroby serca i naczyń?

Limity przyjęć dotyczą szpitalnych oddziałów kardiologicznych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, czyli w poradniach limity przyjęć nie obowiązują, ale wycena procedur nie zachęca do dynamicznego rozwoju AOS w zakresie kardiologii. Pewną odpowiedzią resortu zdrowia na ten nasz postulat może być poszerzenie pilotażu sieci kardiologicznej o sześć kolejnych województw. Do województwa mazowieckiego dołączą województwa: pomorskie, łódzkie, małopolskie, śląskie, dolnośląskie i wielkopolskie. Pozwoli to objąć nielimitowaną opieką trzy czwarte populacji polskiej, bo te województwa są bardzo gęsto zaludnione. Bez ograniczeń będą mogli być leczeni w szpitalach chorzy z niewydolnością serca, z wadami zastawkowymi, zaburzeniami rytmu serca oraz nadciśnieniem tętniczym tzw. wtórnym lub opornym. Nie ulega wątpliwości, że usprawnienia wymaga sposób wprowadzania do refundacji nowych technologii i wyrobów medycznych w kardiologii, konieczne jest podniesienie wycen niektórych procedur. Niewątpliwie olbrzymim krokiem we właściwym kierunku było w tym roku wprowadzenie do refundacji flozyn.

Wyjaśnijmy, co to za leki…

Flozyny to leki przeciwcukrzycowe nowej generacji, tzw. inteligentne. Ich działanie polega na zwiększeniu wydalania glukozy wraz z moczem. Obniżają więc poziom cukru we krwi i działają niezależnie od tego, czy trzustka wytwarza insulinę, czy też nie. Dzięki temu mogą zostać włączone do leczenia na każdym etapie choroby. Drugi lek dla chorych z niewydolnością serca to sakubitryl/walsartan - niestety, wciąż nierefundowany w naszym kraju, choć cena dla pacjenta jest bardziej akceptowalna od początku tego roku.

Jest też nowa cząsteczka do leczenia zaburzeń lipidowych - inklisiran. Lek hamujący syntezę białka PCSK9. Wymaga w fazie przewlekłej leczenia jedynie dwóch zastrzyków na rok. Mamy nadzieję, że również ta cząsteczka zostanie włączona do programu lekowego.

No i jeszcze nowe technologie niefarmakologiczne. Nie wiem, czy wszyscy o tym wiedzą, ale decyzja dotycząca refundacji leku musi zgodnie z ustawą zapaść w ciągu sześciu miesięcy od złożenia wniosku przez producenta. W przypadku wyrobów medycznych nie ma ram czasowych, więc może to trwać latami. Tymczasem jest kilka technologii, na które kardiolodzy bardzo czekają, jak zdalne monitorowanie urządzeń wszczepialnych - mamy nadzieję, że od stycznia będą refundowane. Czekamy też aż wejdą do refundacji stymulatory bezelektrodowe, rejestratory zdarzeń dla chorych po udarze mózgu, u których podejrzewamy migotanie przedsionków, oraz chorych, którzy często tracą przytomność itd. Mam nadzieję, że przyszły, 2023 rok będzie rokiem kardiologii.