Żadne dziecko z SMA nie zostanie bez leku [ROZMOWA]

Kompleksowym programem leczenia objętych jest 800 chorych, w tym również osoby dorosłe, przekonują moi rozmówcy: prof. dr hab. Piotr Czauderna - kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii i Urologii Dzieci i Młodzieży Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, a przy tym przewodniczący Rady Funduszu Medycznego, oraz prof. dr hab. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska - kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologów Dziecięcych.

Od 1 września dzieci chore na rdzeniowy zanik mięśni, w skrócie SMA, rzadką chorobę genetyczną prowadzącą do ciężkiego kalectwa, a nawet śmierci, będą mogły być leczone przy pomocy tzw. terapii genowej lekiem Zolgensma, nazywanym też najdroższym lekiem świata. Problem w tym, że z tego programu lekowego mogą skorzystać tylko niemowlęta do 6. miesiąca życia. To sukces czy porażka autorów tego programu?

P.Cz. - Według mnie to olbrzymi sukces i radosny dzień, w którym ta decyzja została podjęta i ogłoszona, bo daje ona możliwość kompleksowego leczenia pacjentów z SMA, których identyfikujemy dzięki wprowadzonemu rok wcześniej programowi badań przesiewowych noworodków.

Dla części rodziców to rzeczywiście radosna wiadomość, jednak rozpacz rodziców maluchów, które pół roku ukończyły miesiąc czy kilka miesięcy wcześniej i nie dostaną tego leku, jest chyba zrozumiała?

P.Cz. - Myślę, że jest w tym wiele nieporozumień, choć oczywiście rozumiem, że część rodziców może odczuwać żal, że ich dzieci nie zostaną zakwalifikowane do tej terapii.Jeżeli natomiast rozmawiamy na gruncie twardych faktów medycznych, na gruncie nauki, doświadczenia klinicznego, to chciałbym przypomnieć, że zgodnie z konsensusem lekarzy ekspertów reprezentujących 11 krajów Europy z roku 2020 i zgodnie z badaniami klinicznymi przeprowadzonymi przez producenta, Zolgensma powinna być podawana do 6. miesiąca życia dziecka, gdyż w tym okresie życia odnosi ono z tej terapii największą korzyść, a samo leczenie jest najbezpieczniejsze. Wiem, że lek ten ma rejestrację również dla dzieci nieco starszych i w niektórych krajach europejskich jest w tej starszej grupie dzieci refundowany, ale jest to taka „szara strefa”, w której korzyści są niepewne, a ryzyko wynikające ze stosowania tego leku rośnie. Były nawet przypadki zgonów małych pacjentów z powodu niewydolności wątroby. Ryzyko uszkodzenia wątroby rośnie wraz z wiekiem i wagą dziecka.

M.M.B. - Absolutnie nie zgadzam się z pani stwierdzeniem, że rodzice dzieci, które nie kwalifikują się do terapii genowej, mają powody do rozpaczy. Odczuwają oni pewien niedosyt, że dzieci, których rodzice zbierali pieniądze na terapię genową, nie dostaną tej terapii zrefundowanej. Nie oznacza to jednak, że te dzieci są pozostawione same sobie i w ogóle nie są leczone i że nie będą siedzieć ani chodzić, tak jak to podają niektóre środki masowego przekazu. Te dzieci również są w programie lekowym, co prawda innym, ale również bardzo skutecznym. Są leczone Nusinersenem.

Natomiast terapia genowa jest przeznaczona dla dzieci, które udaje się nam wcześnie zdiagnozować - dzięki temu, że mamy program badań przesiewowych - od sierpnia ub. roku - w ramach pilotażu na Pomorzu, a od marca tego roku - w całej Polsce. My z tego przesiewu zidentyfikowaliśmy pięcioro pacjentów, którzy natychmiast, zanim jeszcze została wprowadzona terapia genowa, zostali włączeni do programu lekowego z Nusinersenem oraz Risdiplamem, do których mieliśmy dostęp w ramach programów badań klinicznych. Ale jeśli się powiedziało A z przesiewem, dzięki któremu identyfikujemy dzieci ze SMA zdrowe (czyli bezobjawowe) lub prawie zdrowe, to musimy powiedzieć B, bo dla nich taka terapia jednorazowa w życiu, podawana zwykle w pierwszych 4-6 tygodniach życia, gdzie gen niefunkcjonalny zastępujemy funkcjonalnym (nie jest to inżynieria genetyczna, my nie zmieniamy genomu pacjenta, bo takie też są głosy), daje szanse, że będą one zdrowe lub prawie zdrowe. Dla tych dzieci jest to terapia celowana, a nie dla dzieci, które już dostają leczenie przez 6, 7 czy więcej miesięcy, są starsze i narażone na to, że będą miały przeciwciała przeciw arbowirusom, czyli nośnikowi tego genu. Mając badanie przesiewowe, mamy ten komfort, że za rok, dwa lata będziemy wykrywać SMA bardzo wcześnie i chore dzieci bardzo szybko otrzymają leczenie, które będzie dla nich najlepsze.

Czyli ta granica 6 miesięcy to nie była decyzja urzędników, a lekarzy?

P.Cz. - Absolutnie nasza, lekarzy. Staraliśmy się o refundację terapii genowej blisko dwa lata. Rozmowy z firmą zaczęły się krótko po tym, jak Zolgensma znalazła się na pierwszej ministerialnej liście TLI, czyli technologii lekowych o wysokiej innowacyjności w roku 2021. Tym samym stała się potencjalnym kandydatem do finansowania przez Fundusz Medyczny. Przypominam, że Fundusz Medyczny jest mechanizmem tzw. wczesnego dostępu, który umożliwia finansowanie wybranych leków w sytuacji, gdy nie ma jeszcze pełnych danych o ich skuteczności, bezpieczeństwie itp. Zolgensma ma w Europie taką warunkową rejestrację, czyli jest dopuszczona do stosowania pod warunkiem zebrania kolejnych dowodów jej skuteczności i bezpieczeństwa w dłuższym okresie obserwacji i kolejnych badań klinicznych i dostarczenia ich do Europejskiej Agencji Leków. W bogatych krajach, takich jak Szwajcaria czy Francja, Zolgensma jest finansowana właśnie w tym mechanizmie - wczesnego dostępu do leku przez tamtejsze odpowiedniki naszego Funduszu Medycznego.

M.M.B.- Całe szczęście, że taka droga istnieje, bo przy normalnym trybie ubiegania się o refundację Zolgensma, podobnie jak inne leki innowacyjne, nie miałaby na nią szans, bo one nie mają badań porównawczych, nie spełniają wielu jego warunków.

P.Cz. - Po to właśnie powstał Fundusz Medyczny, by takie leki innowacyjne można było w Polsce refundować.

Jednak część rodziców dzieci leczonych Nusinersenem, który trzeba podawać dooponowo przez nakłucie lędźwiowe, i to co cztery miesiące, wolałaby terapię genową, jednak nie jest to możliwe. Dlaczego?

M.M.B. - Według naszego programu lekowego łączenie tych dwóch terapii nie jest możliwe, bo ja nie wiem, czy za dziesięć lat pacjent, który dostaje dwie czy trzy terapie, nie wytworzy nowotworu lub czy nie zachoruje na inną groźną chorobę. Natomiast dowodów na to, że Zolgensma plus Nusinersen jest lepszą czy gorszą opcją, nie ma. W związku z czym bądźmy precyzyjni, obowiązuje zasada: jeden pacjent - jedna terapia. Wybór terapii od 1 września będzie taki sam jak w Niemczech, Francji, Szwajcarii - należy do rodziców i lekarzy. Pacjenci, którzy z różnych względów nie będą mogli być leczeni Nusinersenem, dostaną trzeci lek na SMA o nazwie Risdiplam.

Czy to oznacza, że wszystkie dzieci chore na rdzeniowy zanik mięśni objęte są leczeniem, jak nie tym lekiem, to jednym z trzech, które są na świecie?

M.M.B. - Oczywiście. I nie tylko dzieci, ale i chorzy dorośli, którzy przez 40 lat w ogóle nie byli leczeni, bo nie było czym ich leczyć, a teraz mają ciężkie skoliozy, zaniki mięśni itd. Aktualnie leczymy w ramach programów lekowych ponad 800 chorych na 1000-1100, którzy są w Polsce według naszych szacunków. Ok. 60 proc. leczonych stanowią dzieci, a ok 40 proc. właśnie dorośli. Wielu z nich nie może ze względu na warunki anatomiczne przyjmować Nusinersenu, który podaje się dokanałowo, ale mogą być leczeni Risdiplamem, który ma postać syropu. Do tej zamiany pacjenci będą kwalifikowani na wniosek lekarza prowadzącego.

Najwyższy więc czas, by powiedzieć prawdę - żadnemu choremu z SMA nie dzieje się krzywda, wręcz odwrotnie - mamy teraz w Polsce najlepszy program lekowy dla chorych z rdzeniowym zanikiem mięśni w Europie. Przed 2019 rokiem byliśmy jako lekarze bezradni, nie mieliśmy rodzicom ciężko chorych dzieci nic do zaoferowania. Sytuacja zmieniła się, gdy udało się nam stworzyć program terapii Nusinersenem i przekonać decydentów, by go refundowali, i to bardzo szeroką ławą. My żadnego dziecka nie musimy odrzucać.

P.Cz. - Sukces nie polega tylko na tym, że mamy terapię genową i możemy ją zaoferować chorym dzieciom, ale na tym, że udało się stworzyć kompleksowy program, w którym jest coś dla każdego, a ze wskazań medycznych można jeden lek (Nusinersen) zamienić na drugi (Risdiplam). Programy badań przesiewowych, gdzie każdy noworodek jest badany w kierunku SMA - oprócz Polski - mają jeszcze tylko takie kraje jak Niemcy, Belgia, Holandia, Norwegia i Szwecja.

Warto też podkreślić, że Zolgensma jest pierwszą terapią genową wprowadzoną w Polsce. Natomiast 150 badań klinicznych toczy się w tej chwili w innych chorobach, m.in. dwa duże badania w ceroidolipofuscynozie, która jest najgorszą chorobą dziecięcą neurologiczną. Może i tam uda się wejść z terapią genową.

Jednak przykro było patrzeć, gdy na ekranie telewizora pojawił się, dajmy na to, Kajtuś, który nie ma szans na terapię genową, bo ma siedem, a nie sześć miesięcy.

M.M.B. - Ale ten Kajtuś został zidentyfikowany jako noworodek w badaniu przesiewowym i od pierwszego miesiąca życia jest leczony, i to skutecznie, Nusinersenem.

A jak długo można podawać dziecku ten lek?

M.M.B. - Do końca życia. Jak ktoś ma cukrzycę rozpoznaną w szóstym roku życia, też musi być leczony do końca życia. Aktualnie w Polsce jest nim leczonych 800 dzieci. Co roku przybywa nam średnio 50 pacjentów zidentyfikowanych w trakcie badań przesiewowych. Przyznam, że z tego programu lekowego jestem dumna. Myślę, że wprowadzając terapię genową, położyliśmy podwaliny pod zupełnie nowy kierunek rozwoju medycyny.

Czy Zolgensma jest jedyną terapią dla dzieci finansowaną z Funduszu Medycznego?

P.Cz. - Ależ nie! Z założenia Fundusz finansuje terapie innowacyjne. Na tej pierwszej liście ministerialnej takich leków było pięć i teraz po sfinansowaniu Zolgensmy przyjdzie kolej na te leki. Jest wśród nich lek Givlaari stosowany w ostrej porfirii wątrobowej, jest lek Oxlumo na pierwotną hiperoksalurię, Dovprela - na gruźlicę wielooporną, czy też Idefirix - na leczenie odczulające wysoce zimmunizowanych chorych kandydatów do przeszczepienia nerki. Wszystkie te leki na tzw. choroby sieroce są bardzo kosztowne, gdyż populacja pacjentów, którzy z nich skorzystają, jest niewielka, stąd firmy farmaceutyczne dyktują niesłychanie wysokie ceny. Już pojawił się lek droższy od Zolgensmy, który kosztuje 13 mln zł i jest to terapia genowa w beta-talassemii.

M.M.B. - Lekarz, który czeka, aż lek będzie refundowany, a leczy pacjenta i widzi go codziennie w szpitalu lub co pewien czas w poradni, ma dużo mniejszą cierpliwość niż nawet firma farmaceutyczna czy Ministerstwo Zdrowia. To po części odpowiedź na pytanie, dlaczego dziecko starsze o miesiąc nie dostanie terapii genowej. Prawda jest taka, że niestety, czas czasem działa na niekorzyść. Gdyby mój ojciec dostał udaru mózgu dziś, to prawdopodobnie byłby w lepszym stanie, bo jest trombektomia (skrzeplinę zatykającą naczynie doprowadzające krew do mózgu można usunąć mechanicznie). Ale wtedy tego nie było. Czy w związku z tym mam iść do kogoś na skargę? Tego się nie przeskoczy. Obecnie w Klinice Neurologii Rozwojowej wykonujemy naszym pacjentom szeroko zakrojoną diagnostykę genetyczną. Umożliwia to nam stosowanie medycyny personalizowanej. Wykrywamy u dziecka jakąś mutację i wiemy, czym go nie leczyć, a czym leczyć. Zawsze jak jadę na zjazd neurologów dla dorosłych, to namawiam kolegów, by takim pacjentom, którzy nie odpowiadają na leczenie, zrobić diagnostykę genetyczną. Bo my dwadzieścia lat temu tego nie umieliśmy, nasz chory jest już dawno w opiece dorosłych, a może można by mu jeszcze jakoś pomóc, jego rodzinie, jego siostrze... Jesteśmy dziś w zupełnie innej rzeczywistości medycznej, neurologia dziecięca jest dziś zupełnie inna niż w czasie, gdy ja robiłam specjalizację. Genetyka, immunologia, autoimmunologia, terapie genowe. Nam się nawet to nie śniło. Widać to po naszych studentach. Im neurologia kojarzyła się albo z chorym po udarze, albo głęboko upośledzonym dzieckiem, a oni widzą, że padaczka się świetnie leczy, że są terapie genowe, że choroby do tej pory nieuleczalne są uleczalne. My w Polsce jesteśmy w doskonałej sytuacji - mamy aktualnie programy przesiewowe w kierunku 28 chorób, gdzie Wielka Brytania ma 15.

Fundusz Medyczny był ostatnimi czasy ostro krytykowany, nie funkcjonował sprawnie, a dysponował dużymi środkami...

P.Cz. - I właśnie dlatego potrzebna jest nowelizacja ustawy o FM, która jest przed nami i która ma usprawnić jego funkcjonowanie. FM trafił w początkach swej działalności na pandemię COVID, co dodatkowo utrudniło jego pełne wykorzystanie. Niestety w większości przypadków zmiany wprowadzane w systemie ochrony zdrowia potrzebują czasu, aby były w pełni funkcjonalne i w pełni wykorzystywane. Tak samo jest z Funduszem Medycznym. Przypomnę, że jeżeli lek nie jest w Polsce w ogóle refundowany, co szczególnie dotyczy niektórych leków onkologicznych w zakresie chorób, dla których nie ma w Polsce alternatywnej ścieżki leczenia, to istnieje w ramach Funduszu opcja zastosowania i sfinansowania zakupu leku w ramach tzw. terapii ratunkowej.