Tadeusz Jędrzejczyk: System ma być dla pacjenta, a nie odwrotnie [ROZMOWA]

Obiecał Pan pacjentom łatwo dostępną, aktualną, a więc i wiarygodną, informację o kolejkach do lekarzy specjalistów na internetowej stronie NFZ. Kiedy się jej doczekają?
Wszystkie oddziały bardzo intensywnie w tej chwili pracują nad tym, by weryfikować dane o kolejkach dostępne na naszej stronie internetowej, a pochodzące z różnych źródeł. Jako instytucja postawiliśmy sobie zadanie, by do końca trzeciego kwartału zgodność tych informacji, które są na stronie, z informacją, którą pacjent otrzymuje w przychodni, była jak największa. Nowelizacja ustawy (tzw. pakiet onkologiczny i kolejkowy) zobowiązuje świadczeniodawców do przekazywania do NFZ [i to raz w tygodniu - przyp. red.] informacji o rzeczywistym, a nie średnim czasie oczekiwania. Obowiązek ten będzie dotyczył wszystkich rodzajów świadczeń - porad specjalistycznych, badań diagnostycznych i planowych zabiegów w szpitalach. Ta dokładność, której będziemy wymagać, nie będzie jednak stuprocentowa co do dnia, bo sytuacja z wolnymi miejscami w poradni może zmieniać się bardzo dynamicznie. Ale ma być "rozsądna", z przybliżeniem tygodniowym czy dwutygodniowym, ale już nie trzymiesięcznym, jak jest dzisiaj.

Prezydent Komorowski podpisał przygotowany przez ministerstwo zdrowia pakiet - kolejkowy i onkologiczny. Zapisy tej ustawy są jednak ogólnikowe, wielu korzystnych dla pacjentów punktów z projektu przedstawionego w marcu przez Bartosza Arłukowicza w ogóle w niej nie ma. Dla przykładu, w części dotyczącej onkologii nic nie mówią ani o konsylium lekarzy specjalistów, które ma ustalać sposób leczenia pacjenta onkologicznego, ani o koordynatorze, który ma czuwać nad sprawnym przebiegiem jego kuracji…
Szczegółowe zapisy tego typu znajdą się w aktach wykonawczych do tej znowelizowanej ustawy. Symultanicznie, czyli wspólnie i w koordynacji z ministerstwem zdrowia, przygotowywane są obecnie projekty rozporządzeń koszykowych [wydaje je minister zdrowia przyp. red.], a w konsekwencji zarządzeń prezesa NFZ (opartych na tych rozporządzeniach), który musi "przełożyć je" na język swoich produktów i umów. Pierwsze projekty tych aktów wykonawczych, dotyczących m.in. pakietu onkologicznego, trafią do konsultacji społecznych niezwłocznie po opublikowaniu ustawy.

Co ustawa oraz akty wykonawcze zagwarantują chorym na raka Polakom?
Najkrócej mówiąc - zagwarantują sprawne przeprowadzenie procesu diagnozy, oceny stanu zaawansowania rozwoju choroby i bezlimitowy dostęp do leczenia. Jednocześnie ma się poprawić koordynacja udzielanych świadczeń, a zjawisko "krążenia" pacjenta - ucywilizować i usprawnić. Jednocześnie lekarz rodzinny uzyska większe uprawnienia do kierowania pacjenta do niezbędnej diagnozy, a poprzez wzmożoną czujność onkologiczną ograniczymy zjawisko zbyt późnego rozpoznawania choroby nowotworowej.

Pod znowelizowaną ustawą widnieje już podpis prezydenta, jednak prezydencka minister Irena Wóycicka apeluje do ministra zdrowia o staranne monitorowanie pakietu kolejkowego i onkologicznego od początku jego wprowadzania, rzetelne informowanie pacjentów i zabezpieczenie środków finansowych na jego realizację. W opinii onkologów, lekarzy rodzinnych oraz lekarskiego samorządu, pakiet kolejkowy przygotowywany był w pośpiechu i starym zwyczajem jego autorzy nie uwzględnili żadnych krytycznych uwag ekspertów. A wątpliwości jest mnóstwo. Nie brakuje głosów, że wprowadzenie w życie pakietu onkologicznego w proponowanym kształcie może zrujnować budżet NFZ.
Sytuacja finansowa w NFZ nie jest i nigdy nie będzie na miarę marzeń. Dlatego też intensywnie pracujemy nad efektywniejszymi formami leczenia i rozliczeń, zastępując między innymi leczenie w warunkach szpitalnych leczeniem ambulatoryjnym.

Pojawiają się głosy, że uprzywilejowanie pacjentów budzi wątpliwości konstytucyjne. Ustawa podzieli chorych - większość z nich czekać będzie w kolejkach, ci z podejrzeniem raka będą mieli szybszy dostęp do specjalistów dzięki "zielonej karcie"…
Zawsze było tak, że to wskazania medyczne decydowały o szybszym dostępie do leczenia. Choroba nowotworowa, zwłaszcza w początkowym stadium, nie stanowi na ogół stanu zagrożenia życia. Stąd wątpliwości części lekarzy, czy stwierdzenie takiej choroby lub jej uzasadnienie ma stanowić przesłankę do skierowania pod etykietą "pilne" czy "stabilne". Pojawia się zatem nowa kategoria - pośrednia pomiędzy już istniejącymi, która jest jak najbardziej zgodna z zasadami sztuki diagnozowania i terapii pacjenta. Nie ma mowy o żadnym uprzywilejowaniu, a jedynie takiej organizacji świadczeń, która zapewni pacjentom odpowiednie badania i leczenie w sposób sprawny i skuteczny.

Krytykowany przez ekspertów jest też zapis mówiący, że to lekarze rodzinni, a nie onkolodzy, mają stawiać wstępne rozpoznanie i z zieloną kartą kierować chorego na "krótką ścieżkę"…
Chodziło o to, by tę "czujność onkologiczną" wykazywali lekarze będący na samej podstawie systemu ochrony zdrowia, czyli lekarze rodzinni, do których trafia najwięcej pacjentów. Zależy nam, by pacjent onkologiczny już w tym miejscu traktowany był jako pilny. Już przecież teraz, w ramach leczenia specjalistycznego, podejrzenie choroby nowotworowej powinno być podstawą do pilnej diagnostyki. I lekarze specjaliści, nie tylko onkolodzy, mają do tego kompetencje obejmujące także choroby nowotworowe. Podsumowując - rozszerzenie kompetencji lekarzy rodzinnych nie ograniczy uprawnień specjalistów i szpitali. Ponadto w samym leczeniu szpitalnym zwiększą się możliwości realizacji leczenia onkologicznego - przez zniesienie limitów, a pacjent uzyska pełniejszą ocenę swojego stanu zdrowia dzięki temu, że szpitale będą miały obowiązek powołania interdyscyplinarnych zespołów (konsyliów), które dla każdego pacjenta zaplanują proces leczenia.

A co pacjentowi "nieonkologicznemu" da pakiet kolejkowy?
Po pierwsze dokładniejszą informację, u jakiego świadczeniodawcy czekać będzie na poradę najkrócej. Po drugie - zwiększą się kompetencje lekarzy rodzinnych, rozszerzy lista badań diagnostycznych, które będą oni mogli zlecać pacjentowi. Dzięki temu lekarz rodzinny będzie mógł leczyć więcej chorób swojego pacjenta niż dotychczas. Pracujemy już w funduszu nad mechanizmami, które mają motywować lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do zatrzymywania pacjentów u siebie i nieodsyłania ich do specjalistów. Wielu pacjentów może przecież uzyskać skuteczną pomoc u swoich lekarzy rodzinnych. I jeszcze jedna nowość - lekarza rodzinnego będzie można zmienić trzy razy w roku, dziś można zrobić to dwukrotnie.

Czy lekarze rodzinni dostaną na te badania dodatkowe pieniądze?
Nie mogę oczywiście na tym etapie podać żadnych szczegółów, tym bardziej, że zmiany w finansowaniu nie obejmują jedynie pakietu onkologicznego. W tej chwili duża konkurencja pomiędzy placówkami ochrony zdrowia wskazuje, że na obecnym etapie podstawowa opieka zdrowotna nie jest w szczególny sposób dyskryminowana finansowo. To, do czego będziemy dążyli w dalszej kolejności, to wzmocnienie profilaktycznej roli lekarza rodzinnego (a obecnie także pediatry i internisty), co oczywiście będzie związane z samym kształtem i wielkością kontraktu. Dostęp do dodatkowych badań specjalistycznych nie oznacza automatycznie, że wszystkich swoich pacjentów lekarz rodzinny będzie musiał na nie wysyłać. Szacunkowo każdy lekarz rodzinny będzie miał miesięcznie kilku, kilkunastu pacjentów, którzy będą takich badań wymagali, a dzięki temu, że nie będą musieli na nie kierować wyłącznie specjaliści, kolejki do nich będą krótsze.

Od nowego roku lekarz rodzinny ma nam również leczyć oczy i choroby skóry?
Wymóg skierowań do okulisty i dermatologa rzeczywiście znalazł się w znowelizowanej ustawie. Efektem jego wprowadzenia również powinno być skrócenie kolejek do tych dwóch specjalistów, gdyż z prostymi schorzeniami oczu, jak choćby zapalenie spojówek i skóry, np. alergią kontaktową na detergenty, doświadczony lekarz rodzinny doskonale sobie poradzi, a zdarza się i teraz, że skutecznie podejmuje się takiego leczenia. Wypisanie skierowania do specjalisty zajmie mu tyle samo czasu, co postawienie diagnozy i wypisanie recepty na podstawowe leki okulistyczne czy dermatologiczne. Z naszych analiz wynika bowiem, że 70 proc. pacjentów z tego rodzaju problemami zgłasza się do lekarza okulisty raz w roku i wymaga tylko podstawowego badania, które zgodnie z kompetencjami i w ramach posiadanej wiedzy mógłby wykonać lekarz rodzinny. Nawet gdyby 30 procent pacjentów uzyskiwało pomoc u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, to efekt skrócenia kolejek do okulistów i dermatologów będzie znaczący. Czyli - pacjenci z bardziej skomplikowanymi schorzeniami szybciej dostaliby się do lekarza okulisty. Poza tym dopuszczenie do systemu opieki podstawowej opieki zdrowotnej lekarzy internistów oraz pediatrów [do niedawna nie mogli oni tworzyć własnych list pacjentów - przyp. red.] sprawi, że ok. ćwierć miliona pacjentów zyska dodatkowy wybór, będzie mogło zdecydować, czy chce się leczyć u lekarza rodzinnego, czy u specjalisty chorób wewnętrznych, a opiekę nad dzieckiem powierzyć pediatrze. "Dodanie" ok. 200 tego rodzaju specjalistów do "poz" też pozwoli chorym łatwiej dostać się do lekarza.

Ale lekarze rodzinni, szczególnie w mieście, których wiele lat temu pozbawiono prawa do leczenia wielu chorób, nie są przygotowani do udzielania porad okulistycznych!
Dostęp do różnych form szkoleń pozwala żywić nadzieję, że w przypadkach, gdzie konieczne będzie uzupełnienie wiedzy dodatkowym kursem, nie będzie to stanowiło problemu. Ponadto zarówno regulacje prawne jak i samorząd zawodowy wymaga od lekarzy ustawicznego doskonalenia zawodowego i nie mam podstaw zakładać, że ten wymóg nie jest realizowany. Jeśli są dodatkowo dostępne narzędzia motywujące, to tym bardziej należy je zastosować.

Zła ostrość widzenia będzie jedynym kryterium kwalifikacji do zabiegu usunięcia zaćmy. Zmienić się mają również zasady kwalifikacji chorych do wszczepienia endoprotez, m.in. stawu biodrowego i kolana. Ponoć resort zdrowia uważa, że kolejki na te operacje są sztucznie pompowane.
Wielu pacjentów zapisuje się "na zapas", choć nie ma wskazań do pilnej operacji, by potem, gdy się pojawią, nie czekać na zabieg w długiej kolejce. To chyba wystarczający dowód, że kolejki są sztucznie pompowane?

Chyba nie sprawdza się "komputerowy" sposób przeprowadzania konkursów przez NFZ? Na Pomorzu, które jako pierwsze w Polsce go testowało, wyniki konkursu na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną z dnia na dzień pozbawiały opieki kardiologów, diabetologów, okulistów itd. tysiące pacjentów. Z olbrzymią szkodą dla chorych zlikwidowano wiele poradni przyszpitalnych, a sporo pracowni tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego przestało przyjmować pacjentów na NFZ, bo nie dostało kontraktów. Głośno było ostatnio o podobnym, komputerowym konkursie na Śląsku, w efekcie którego funkcjonujące od lat doświadczone i sprawdzone poradnie rehabilitacyjne Caritasu dla dzieci straciły kontrakt na rzecz ośrodka SPA…
Komputery wspomagają konkursowy system kontraktowania, ale są tylko narzędziem, które pomaga podejmować decyzję, podlicza punkty itd. Natomiast kryteria konkursowe ogłaszane są jeszcze w formie zarządzeń prezesa NFZ, ale zgodnie z nową ustawą, to zadanie przejmie ministerstwo zdrowia, ale dopiero od 2016 roku, bo do tego czasu obowiązuje vacatio legis. Na pewno w trakcie tworzenia kryteriów konkursowych potrzebna jest ściślejsza współpraca i debata ze świadczeniodawcami i organizacjami reprezentującymi pacjentów. Problem w tym, że w okresie zbierania opinii o tych kryteriach zawartych w projektach zarządzeń podmioty wykazują nikłą aktywność, za to po ogłoszeniu wyników konkursów podnoszą larum, że było one złe. W moim głębokim przekonaniu NFZ coraz lepiej weryfikuje oferty konkursowe.

A co z poradniami przyszpitalnymi?
Po pierwsze ustawa z 22 lipca br. wprowadziła do tych kryteriów dodatkowe punkty za tzw. ciągłość opieki, którą kiedyś kwestionował Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów, co oznacza, że podmiot, który prowadzi pacjentów, powinien być przez NFZ preferowany w wyborze i w pierwszej kolejności otrzymać kontrakt. Po drugie doceniona przez NFZ będzie też kompleksowość usług, co zachęci szpitale do tworzenia przyszpitalnych poradni. Będą w nich mogli praktykować również lekarze z I stopniem specjalizacji oraz w trakcie specjalizacji, czyli głównie rezydenci. Dziś część szpitali w ogóle takich poradni nie ma. Tymczasem proces przesuwania świadczeń ze szpitali do lecznictwa ambulatoryjnego nadal będzie kontynuowany, co również powinno znacznie poprawić dostępność pacjentów do leczenia. I jeszcze jedna nowość - obowiązujące dziś umowy ze szpitalami będą przedłużone, nowe konkursy będą ogłoszone dopiero w połowie 2016 roku.

[email protected]