Rok 2023 - to będzie czas zmian w ochronie zdrowia

Na portalu społecznościowym ministerialni urzędnicy chwalą się swoimi dokonaniami z ubiegłego roku - e-skierowaniami, opieką psychiatryczną, opieką koordynowaną oraz objęciem kompleksową opieką wszystkich pacjentów z SMA. O to, czy rzeczywiście uznać je trzeba za sukces, zapytaliśmy Marię Liburę, ekspertkę Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia, kierownika Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, wiceprezesa Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej i jednocześnie członka Rady Ekspertów przy Rzeczniku Praw Pacjenta.

- Dużym dokonaniem resortu zdrowia, choć dotyczącym małej grupy pacjentów, było zapewnienie nowoczesnych - i kosztownych - terapii wszystkim pacjentom z SMA - twierdzi Maria Libura. W przypadku chorób rzadkich potrzebne jest takie egalitarne podejście, bo przez to, że chorych jest garstka, innowacyjne leki, które wprowadzane są na rynek, są często wręcz rekordowo drogie.

Pozytywną ocenę wystawia też ekspertka ministerstwu za rozwój rozwiązań e-zdrowia. - Cyfryzacja opieki zdrowotnej to oczywisty efekt rozwoju technologicznego na całym świecie. Poza tym, że elektroniczne recepty, skierowania czy zwolnienia lekarskie ułatwiają życie pacjentom, to mają duże znaczenie również dla płatnika, NFZ łatwiej może kontrolować, co się dzieje w systemie. Zarazem, jak każde narzędzia, e-rozwiązania stwarzają też nowe wyzwania, np. w Polsce jest nim niewątpliwie wysyp tzw. receptomatów, które umożliwiają uzyskanie leków na receptę podczas szczątkowej konsultacji w postaci formularza on-line.

Żadne z tych ministerialnych dokonań nie rozwiązało jednak problemu gigantycznych kolejek w lecznictwie ambulatoryjnym; na badania diagnostyczne, konsultacje u specjalistów itp., co zdaniem pacjentów - nie tylko jest uciążliwe, ale powoduje konsekwencje zdrowotne, bo opóźnia rozpoczęcie przez chorych leczenia.

Do poradni dermatologicznej w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku na pierwszorazową wizytę pacjent w stanie stabilnym ma szanse dostać się za dwa lata, a „na cito” za rok. Na poradę okulistyczną dla wcześniaków rodzice mogą zapisać się już na marzec, tyle że 2024 roku.

- Coraz trudniej dostać się nie tylko do specjalistów, ale nawet do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej - alarmują nasi Czytelnicy. Na poradę „swojego” pediatry w poradni dziecięcej pierwszy wolny termin udało się znaleźć za sześć dni. Tymczasem już następnego dnia objawy infekcji u dziecka tak się zaostrzyły, że mały pacjent trafił do Szpitala Dziecięcego na Polankach. Te ostatnie, drastyczne przypadki odmowy udzielenia pomocy personel przychodni tłumaczy aktualną sytuacją epidemiologiczną, a więc olbrzymim wzrostem zachorowań na grypę, covid i zakażeń wirusem RSV. Lekarze przyjmują dziennie po kilkudziesięciu chorych. Więcej nie są w stanie.

- Sytuacja pacjentów w obecnej tridemii pokazuje, że z zarządzaniem kryzysowym nadal jest kłopot. Natomiast pomysłem na usprawnienie lecznictwa ambulatoryjnego jest opieka koordynowana - twierdzi Maria Libura. - Programów, które mają ją wprowadzić w różnych obszarach systemu ochrony zdrowia, jest kilka. Modele koordynacji testowane i wdrażane są w podstawowej opiece zdrowotnej, w opiece kardiologicznej i onkologicznej. Cel jest ambitny: dzięki opiece koordynowanej cały proces leczenia pacjenta - od badań po konsultacje ze specjalistami - ma być zintegrowany. W założeniu pacjent ma już nie być „wolnym elektronem” szukającym właściwej placówki - po ścieżce leczenia przeprowadzi go koordynator. Jak chwali się Ministerstwo Zdrowia na Twitterze, w ramach opieki koordynowanej POZ można wykonać badania z zakresu kardiologii, diabetologii, endokrynologii i pulmonologii. Póki co mogą z niej korzystać pacjenci (chorzy przewlekle) w placówkach, w których jest ona wdrażana.

Jedną z pierwszych w Polsce przychodni POZ, które już cztery lata temu zaczęły testować opiekę koordynowaną, był gdański BaltiMed. Jej szef, dr Andrzej Zapaśnik, jako członek zespołu Banku Światowego w latach 2016-2017, wraz z innymi ekspertami Federacji Porozumienie Zielonogórskie przygotował założenia projektu opieki koordynowanej w małych praktykach lekarza rodzinnego. Teraz szkoli innych lekarzy, co daje już efekty - w Gdańsku do końca tego roku blisko 40 przychodni należących do Pomorskiego Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia zdecydowało się wystąpić do NFZ o realizację programu opieki koordynowanej u siebie. Zdaniem dr. Andrzeja Zapaśnika, upowszechnienie modelu opieki koordynowanej potrwa wiele lat i podał, że jeśli w skali kraju w ciągu roku 20-30 proc. przychodni dołączy do programu, to będzie sukces. W opiece koordynowanej najważniejszy jest zespół, w którym są lekarze rodzinni i inni specjaliści, m.in.: kardiolog, endokrynolog, dietetyk czy pulmonolog oraz pielęgniarki, dietetycy, edukatorzy zdrowotni, pracownicy administracji, a także koordynator, który będzie dbał o to, żeby pacjent terminowo był „zaopiekowany”. Przykładowo, jeżeli pacjent będzie potrzebował wizyty u specjalisty, to nie będzie musiał krążyć w ramach samodzielnego umawiania się czy poszukiwania, gdzie ta wizyta ma się odbyć, bo przychodnia, gdzie znajduje się lekarz rodzinny, zapewni mu możliwość konsultacji u tego specjalisty.

Istotą opieki koordynowanej jest utrzymanie ciągłości leczenia - podkreśla Maria Libura. - Ma ona służyć temu, by pacjent nie gubił się w kolejkach i żeby jego ścieżka leczenia była spójna, logiczna i możliwie krótka. Koordynacja nie jest celem samym w sobie - to sposób na podniesienie jakości leczenia i bezpieczeństwa chorego. Bardzo trudno jednak wprowadzić koordynację, jeśli system ochrony zdrowia nastawiony jest nie na współpracę, a na konkurencję między podmiotami, co jest dziś poważnym mankamentem naszego systemu ochrony zdrowia. W opinii ekspertki Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego ds. zdrowia - próby wprowadzenia koordynacji w różnych obszarach ochrony zdrowia trzeba raczej traktować jako przymiarki do większej reformy systemu: mamy jaskółkę, dobrze, że przyleciała, ale wiosny jeszcze nie czyni.

Bolączką naszego systemu ochrony zdrowia jest zbyt mała ilość pieniędzy. Z danych Eurostatu wynika, że w 2020 roku w Polsce nakłady publiczne, czyli wydatki rządowe, samorządowe oraz ze składek, wyniosły 4,69 procent PKB, co oznacza, że były dwa razy mniejsze od średniej unijnej, która wynosi 8,85 procent PKB. Zespół Doradców Senackiej Komisji Zdrowia szacuje, że na ochronę zdrowia brakuje od 100 do 150 miliardów zł rocznie. Tym bardziej dziwna wydaje się decyzja o przerzuceniu finansowania części świadczeń zdrowotnych z budżetu państwa do NFZ. Od 1 stycznia br. Fundusz wziął na swoje barki m.in.: świadczenia wysokospecjalistyczne, zespoły ratownictwa medycznego, finansowanie zakupu darmowych leków 75 plus i dla kobiet w ciąży oraz zakup szczepionek wykorzystywanych w ramach programu szczepień. Problem w tym, że minister zdrowia przerzucił na NFZ zadania, ale nie przekazał na nie pieniędzy. Tak więc już na starcie NFZ ma o 13 mld zł mniej. Pomysł wzbudził ogromne kontrowersje. Przepisy były dyskutowane w Sejmie, odrzucone w Senacie, ostatecznie jednak zostały przyjęte, a 22 grudnia nowelę podpisał prezydent Andrzej Duda.

- Władze tłumaczą, że to przesunięcie to tylko reforma porządkująca, bo Ministerstwo Zdrowia jest od kreowania polityki zdrowotnej, a NFZ jest od kontraktowania świadczeń. Szkoda tylko, że w ramach tych porządków NFZ nie otrzymał na te zadania dodatkowych środków - uważa Maria Libura. - Poza tym można by się mocno spierać o to, czy ratownictwo medyczne powinno być finansowane tak jak inne świadczenia zdrowotne, czy też traktowane odrębnie, jako krytyczny element systemu bezpieczeństwa państwa.

- Co do skali wydatków na zdrowie, to Polska jest w ogonie wśród krajów naszego regionu - dodaje ekspertka, choć nominalnie one rosną. Dlaczego nie przekłada się to na doświadczenie pacjentów?

Powodów jest wiele. Warto pamiętać, że skrajnie niedoinwestowany polski system przez wiele lat utrzymywał się m.in. dzięki bardzo niskim płacom w sektorze publicznym. Poprawa warunków płacowych w sektorze publicznym, bezwzględnie konieczna, by zapobiec takim zjawiskom jak niebezpiecznie długie godziny pracy lekarzy na wielu etatach czy kontraktach oznacza, że system musi wydać więcej, by utrzymać status quo. Aby zapobiec ucieczce pracowników, sektor musi się przygotować na kolejne podwyżki, nie tylko te, które gwarantuje ustawa o minimalnych wynagrodzeniach. Spójrzmy na śmiałe plany cyfryzacji zawarte w strategii e-zdrowia: czy uda się je przeprowadzić bez rzeszy informatyków, specjalistów od przetwarzania danych i projektowania rozwiązań przyjaznych użytkownikowi? A przecież nikt z nich nie będzie pracował za najniższą krajową. Tak więc samo dodawanie pieniędzy nie poprawi szybko dostępności pacjentów do opieki, o ile nie będzie towarzyszyć temu głęboka reforma organizacji udzielania świadczeń. A na radykalną reformę nikt nie chce się porywać, bo jest ona bardzo niebezpieczna politycznie.

Z zapowiedzi ministra zdrowia wynika, że rok 2023 przyniesie kilka kluczowych zmian dla pacjentów. Główne z nich dotyczą rewolucji w zapisach do lekarza w postaci centralnej e-rejestracji, która ma uporządkować wciąż wydłużające się kolejki.

Zmianie ulegną również zasady przyjęć w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Pacjenci, którzy po tzw. triażu są oceniani jako niewymagający pilnej interwencji, będą przekierowywani do nocnej i świątecznej pomocy.

Na początek Ministerstwo Zdrowia planuje scentralizować proces rejestracji do poradni POZ, następnie do poradni specjalistycznych i szpitali. Nowy, scentralizowany system „ma przyspieszyć proces rejestracji na świadczenia oraz uprościć dostęp do informacji o dostępnych terminach wizyt u lekarzy i na badania”.

- Centralna rejestracja to ogromna zmiana, która na pewno ułatwi płatnikowi lepsze rozeznanie i kontrolę nad tym, co w systemie dzieje się z kolejkami - uważa Maria Libura. Czy jednak rzeczywiście poprawi ona dostępność opieki dla pacjenta? Nietrudno przewidzieć, że premię dostaną mobilni i… zdrowsi, gotowi przemierzyć wiele kilometrów, bo gdzieś pojawiło się „okienko możliwości”. Część ekspertów liczy, że centralna rejestracja zapewni większą transparentność i zwiększy poczucie sprawiedliwości w systemie, m.in. utrudniając skracanie sobie drogi do szpitala lub na niektóre badania poprzez wizyty w prywatnych gabinetach.

Przeładowane SOR-y to od lat jeden z najpoważniejszych problemów w systemie opieki zdrowotnej; dlatego teraz przy każdym SOR-ze ma działać nocna i świąteczna opieka zdrowotna. Wedle szacunków nawet 80 proc. pacjentów, którzy zgłaszają się na SOR, „nie powinno przez SOR przechodzić”, stąd projekt, by byli kierowani do... działającego równolegle punktu NiŚOZ. - To już kolejna próba załatania problemu, jakim jest niewystarczająco dostępna podstawowa opieka zdrowotna - komentuje Maria Libura. - Aktualnie w związku z falą zachorowań prawdziwe oblężenie w wielu regionach przeżywają szpitale dziecięce. Rodzice, którzy nie mogą dostać się do pediatry w normalnym trybie ambulatoryjnym, jadą z dzieckiem do szpitala. Punkty nocnej i świątecznej opieki mogą stać się kolejną protezą, ale trzeba po prostu znacząco wzmocnić podstawową opiekę zdrowotną.

- W pierwszym kwartale nowego roku procedowana ma być Ustawa o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. To, zdaniem ministra Adama Niedzielskiego, legislacyjny priorytet resortu. Ma to być kolejny krok milowy na drodze do reformy systemu opieki zdrowotnej. Wreszcie zwiększone nakłady mają także dać pacjentowi poczucie komfortu. Zgodnie z tą ustawą resortowi urzędnicy będą teraz monitorować nie tylko kliniczne wskaźniki jakości leczenia, ale również jakość obsługi pacjenta. Zaproponowane w projekcie ustawy o jakości w opiece zdrowotnej i bezpieczeństwie pacjenta rozwiązania m.in. precyzują i porządkują proces akredytacji podmiotów udzielających świadczeń, w szczególności w zakresie jej przebiegu, terminów i uczestników procesu. Dotyczą również rozwiązań w zakresie autoryzacji, wewnętrznego systemu zapewnienia jakości i bezpieczeństwa w placówkach medycznych, czy systemu świadczeń kompensacyjnych oraz rejestrów medycznych. Kontrowersje budzi kompromis wokół systemu no-fault: pozostawienie odpowiedzialności karnej lekarza za niepożądane zdarzenie medyczne wedle środowiska medycznego ograniczy ich zgłaszalność, a tym samym w dużej mierze zniweczy plany monitorowania i poprawy sytuacji w tym zakresie.

Natomiast na mocy ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej, która ma wejść w życie od 1 kwietnia, zostanie wprowadzona nowa struktura organizacyjna, a także nowy model zarządzania opieką onkologiczną. Powyższe mają usprawnić organizację systemu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie onkologii. Po wdrożeniu KSO MZ chce wprowadzić analogiczne rozwiązanie w przypadku kardiologii. - Leczenie nowotworów w Polsce będzie oparte o najwyższe i jednolite standardy - skomentował minister zdrowia. Dodał, że dzięki KSO „pacjent zyska kompleksową opiekę od chwili diagnozy do zakończenia leczenia”.

Konieczność uspójnienia opieki, wprowadzenia standardów leczenia, koordynatora pacjenta, czy wprowadzenie poziomów referencyjności ośrodków - te cele KSO nie wydają się kontrowersyjne - mówi Libura. - Natomiast spory w środowisku dotyczą stopnia centralizacji i koncentracji świadczeń onkologicznych wyłącznie w ramach sieci, a także obaw o kryteria i tryb wyłączenia ośrodków z sieci.