Położnik Maciej Socha o ciąży i porodzie. "Rodząca powinna krzyczeć i przeć wtedy, kiedy chce, bo wie lepiej niż położna"

Według najnowszego raportu Euro Peristatu - Polska, niestety, przoduje w Europie pod względem liczby wykonywanych cięć cesarskich, wraz z Bułgarią, Rumunią, Węgrami i Cyprem. Daleko nam do Finlandii, Norwegii czy Islandii, które oferują kobietom rodzącym opiekę na najwyższym poziomie...
Finlandia czy Norwegia to kraje, w których od lat na ochronę zdrowia przeznacza się duże nakłady finansowe, stawia na edukację i profilaktykę oraz zachowania prozdrowotne. Na drugim biegunie znajdują się kraje, w tym Polska, które dopiero budują politykę zdrowotną i świadomość społeczną dotyczącą ochrony zdrowia. Trudno więc je porównywać. Wydaje mi się, że kluczem do zmniejszenia odsetka cięć cesarskich w naszym kraju jest poprawa opieki okołoporodowej i w końcu zmiana sposobu prowadzenia porodów. Badania naukowe i doświadczenia, choćby skandynawskie, od lat wskazują, że rodzi świadoma para, a nie sama kobieta, pozostawiona na porodówce bez wsparcia. Ważne, aby poród był spokojnym i powolnym zdarzeniem fizjologicznym. I ważne, żeby to para urodziła dziecko, a nie ich położna. To kwestia sposobu myślenia o porodzie! Chodzi tu o świadomy poród w dowolnej pozycji, ze wsparciem sił własnego ciała i grawitacji, zamiast pozostawania na leżąco w łóżku porodowym, tak aby było wygodnie położnej. Rodząca powinna krzyczeć i przeć wtedy, kiedy chce, bo wie lepiej niż położna, jak i kiedy to robić. Wreszcie, kobieta musi mieć przygotowane do porodu nie tylko ciało, ale i umysł, emocje. Rodzi się głową, a nie pochwą! To jeden z ważniejszych warunków, który pozwala zmniejszyć odsetek cięć cesarskich, a dobry poród siłami natury będzie zawszy lepszy niż najlepsze cięcie cesarskie.

Czasem lekarz innej specjalności odradza kobiecie poród naturalny ze względu na jakąś chorobę...
Naszym obowiązkiem jest weryfikacja tych pozapołożniczych wskazań do cięcia cesarskiego. Lekarze specjaliści często wystawiają opinię, że ciężarna powinna mieć cięcie cesarskie z powodu jakiegoś schorzenia, niekiedy fikcyjnego. Robią to na prośbę pacjentki, która za wszelką cenę chce mieć cesarskie cięcie. Bardzo ciężko z tym walczyć. Musimy zaangażować specjalistów ze szpitala do weryfikacji wskazań i podważyć zdanie kolegów, którzy wypisali zaświadczenie. Dodatkowo musimy wytłumaczyć pacjentce, dlaczego to robimy. Czasem nie mamy już na to czasu, ponieważ poród jest w toku, a wtedy to my przejmujemy na siebie odpowiedzialność za jego pomyślny przebieg i ewentualne roszczenia prawne w przypadku niepowodzenia. W aktualnej sytuacji prawnej w Polsce, położnik jest tym, na którego zrzuca się całą odpowiedzialność i zmagamy się z ogromną liczbą roszczeń, dotyczących często naturalnych następstw porodu. To położnik podejmuje ostateczną decyzję o sposobie porodu i, niestety, często zostaje z tą decyzją sam, ponosząc pełną odpowiedzialność za jego przebieg. Trzecim warunkiem zmniejszenia odsetka cięć cesarskich jest edukacja pacjentek. Kobieta musi rozumieć, czym jest ciąża i poród.

Kobiety tego nie wiedzą?
Jeśli kobieta od pierwszego trymestru ciąży przestaje pracować i zamiast zacząć ćwiczyć i dbać o dietę, zaczyna pielęgnować w sobie strach przed porodem, podsycany informacjami z internetu, to… albo zacznie kombinować, jak urodzić cięciem cesarskim albo faktycznie tak skończy, bo nie będzie w stanie aktywnie rodzić. Bycie w ciąży to trochę tak, jak zadeklarowanie wzięcia udziału w maratonie. Trzeba się do niego porządnie przygotować fizycznie i psychicznie oraz pozwolić podać sobie pomocną dłoń przez przyjaciela, jakim jest położna i lekarz ginekolog-położnik.

Mąż lub partner towarzyszący kobiecie na sali porodowej też stanowi dla niej wsparcie?
Pod warunkiem, że mężczyzna też „był w ciąży”. Mężczyznom, którzy uczestniczą w byciu w ciąży, aktywują się odpowiednie obszary mózgu, zmienia się układ hormonów w zawiadujący emocjami. Mężczyźni zaangażowani w ciążę partnerki stają się spokojniejsi, a dzieje się to dzięki podwyższeniu się u nich poziomu prolaktyny, czyli tak zwanego hormonu opiekuńczego. Mężczyznom obniża się przez to libido i są bardziej wyrozumiali, jeżeli kobieta nie chce współżyć po porodzie. Są też bardziej rodzinni i chętniej zajmują się dzieckiem. A tak na marginesie - pary, w których mężczyzna razem z partnerką starał się o ciążę, razem z nią był w ciąży i potem razem z nią rodził, mają po 10 latach od porodu ponad 11 razy większą szansę na pozostanie w tym związku, niż ci mężczyźni, którzy „w ciąży” nie byli. Problemem są natomiast panowie, którzy brali teczkę i wychodzili do pracy, nie uczestnicząc w ciąży, a poród jest dla nich zaskoczeniem. Taki przyszły tata jest przerażony i nie rozumie, co się dzieje. Nie uczył się, jak będzie przebiegał poród, więc ból rodzącej będzie dla niego zawsze sygnałem alarmowym. Będzie chciał walczyć i bronić partnerki, położna będzie dla niego wrogiem, a badający ją lekarz będzie naruszał jej intymność.

A czy lekarze nie wykonują czasem cięć cesarskich „profilaktycznie”, w obawie, że zostaną oskarżeni o narażenie życia pacjentki lub jej dziecka?
To prawda, czasem my, lekarze chcemy się asekurować i proponujemy cięcie cesarskie. Często mamy świadomość ryzyka związanego z jakimś schorzeniem ciążowym, informujemy o tym pacjentkę, ale ona nadal oczekuje cudu. Jeśli mamy ciężarną, nawet z czynnikami ryzyka powikłań porodowych, które nie są bezwzględnym wskazaniem do cięcia cesarskiego, to poród powinien odbyć się drogami natury. I będzie on obarczony tym wyjściowym ryzykiem. Pozostaje pytanie, co zrobić, kiedy pacjentka nie akceptuje tego ryzyka? Boimy się, że w sytuacji, kiedy to ryzyko się urzeczywistni, to pacjentka nas pozwie. Co zrobić, kiedy pacjentka nie chce współpracować w trakcie porodu, nie stosuje się do zaleceń, a poród staje się trudny i już sami wiemy, że to nie będzie tzw. dobry poród? Boimy się, że pojawią się powikłania, a finalnie to i tak my będziemy za nie obwiniani.

Lekarze nie popełniają błędów?
Gigantyczna liczba roszczeń względem położników nie odzwierciedla liczby tzw. błędów lekarskich. W USA pozwy są sposobem na zdobycie pieniędzy. Inaczej jest u nas. Roszczenia w Polsce są swoistym ewenementem i uważa się, że wynikają trochę z naszego rysu socjologicznego. Chcemy znaleźć winnego, a łatwiej znaleźć winę w kimś, niż w sobie, czy też zaakceptować to, że mieliśmy pecha. Były szef Zakładu Medycyny Sądowej, w którym dalej opiniuję, jako członek zespołu biegłych, powiedział mi kiedyś, że „Polacy chorują na nieśmiertelność i idealność”. W położnictwie bardzo to się sprawdza. Zgon w szpitalu, nawet chorej cioci, budzi podejrzenie, że może lekarze zrobili za mało. Każda ciężarna „musi” urodzić idealne i całkowicie zdrowe dziecko. Tak jak akceptujemy, że chorują dzieci czy dorośli, to nie potrafimy już zaakceptować choroby płodu. W codziennej pracy mamy bardzo wiele trudnych sytuacji. Podam przykład: Rozmawiałem ostatnio z pacjentką w 26. tygodniu ciąży o tym, że badania wskazują na to, iż dalsze trwanie ciąży może zagrażać życiu dziecka. Powiedziałem jej, że to ryzykowne, ale spróbujemy poczekać i nie wykonywać cięcia cesarskiego, bo na tak wczesnym etapie każdy dzień jest bardzo ważny dla rozwijającego się w jej łonie dziecka. Jeśli urodzi się, jako bardzo niedojrzały wcześniak będzie miał małe szanse na przeżycie. Z drugiej strony czekanie jest też ryzykowne, bo dziecko może obumrzeć wewnątrzmacicznie. Pacjentka się rozpłakała:. „Rozumiem, ale… niech nie umrze, proszę”. Nie było dobrego rozwiązania tej sytuacji. Musieliśmy wybrać mniejsze zło. I to jest ekstremalnie trudne. Bo de facto, to pacjentka ponosi konsekwencje podjętej przez nas decyzji. Dlatego staramy się podejmować ją wspólnie z nią. Łatwo jednak sobie wyobrazić sytuację, w której na przykład sąsiadka takiej pacjentki powie „a widzisz, gdyby Ci zrobili to cięcie, to by dzieciak żył, neonatolodzy każdego uratują, widziałam w TV”. I już są wątpliwości i pozew. A gdybyśmy zrobili cięcie i dziecko byłoby niewidzące i niesłyszące z powodu wcześniactwa, to sąd zapyta - a czy nie można było poczekać?

Jeżeli jednak kobieta jest zdrowa, dobrze się czuje w ciąży, wszystkie wyniki badań są prawidłowe, poród odbywa się w przewidzianym terminie, a dziecko ginie lub rodzi się niedotlenione to chyba coś jest nie tak?
Wcale nie! Ale dokładnie rozumiem te uczucia, gdybym sam przyprowadził do szpitala swoją zdrową żonę w prawidłowej ciąży, a po porodzie okazałoby się, że dziecko jest upośledzone czy kobieta zmarła, też bym chciał wiedzieć czy to, co zdarzyło się podczas porodu, nie wynikało z niedbałości czy nienależytej staranności personelu. Podejrzenia, że lekarze coś zaniedbali są dla nas najtrudniejsze. Kiedy kobieta, która zadaje lekarzowi pytanie „czy wszystko dobrze, doktorze”, słyszy „tak”, to ma podstawy, by myśleć, że poród będzie wzorcowy i dziecko urodzi się zdrowe. Tymczasem mogą się pojawić komplikacje, np. w trakcie porodu serce dziecka może zwolnić, a my nie jesteśmy pewni, czy coś dziecku zagraża. Kiedy z tego powodu robimy cięcie cesarskie i nazywamy to zagrażającą zamartwicą wewnątrzmaciczną, to w większości przypadków (około 70 proc.) i tak rodzi się zdrowe dziecko. Dlatego to takie trudne.

Rodząca powinna krzyczeć i przeć kiedy chce, a nie wtedy, kiedy chce położna - twierdzi dr n. med. Maciej Socha

Porażek nie da się uniknąć?
Wiemy, że pewne powikłania zdarzają się w ściśle określonym odsetku i nie da się ich uniknąć. Na Oddziale, którym kieruję, przy tak dużej liczbie porodów i wykonywanych operacji onkologicznych, wyraźnie widać, że statystyka jest nieubłagana. Jednak dzięki tak dużej ilości pracy i doświadczeniu, umiemy też radzić sobie z powikłaniami lepiej niż inni. Mamy wypracowane schematy postępowania. Medycyna jest coraz bardziej doskonała, coraz więcej zagrożeń potrafimy wcześnie wykryć i zdiagnozować, więcej potrafimy przewidzieć. Jednak matka natura jest nieprzewidywalna i czasem okrutna. I nigdy nie uda się ryzyka porażki zniwelować do zera. Z tego m.in. względu jestem gorącym zwolennikiem tego, żeby rodzice tych wszystkich dzieci z niekorzystnymi następstwami ciąży i porodu otrzymywali wysokie odszkodowania i wsparcie od państwa. Tragedia, która ich spotkała, wymaga udzielenia im pomocy, ale nie zawsze powinno to wiązać się z szukaniem za wszelką cenę winnego. Czasem winien jest niekorzystny zbieg okoliczności i wpisane w poród i operację ryzyko niekorzystnych następstw.

Ponoć najwyżej ubezpieczają się wśród lekarzy właśnie położnicy?
Tak, wyżej niż chirurdzy plastyczni czy ortopedzi. Specjalista ginekolog-położnik na tzw. kontrakcie ubezpiecza się obowiązkowo na kwotę co najmniej 350 tys. euro. Większość z nas ma też polisy dodatkowe, aby mieć szansę ochrony finansowej w przypadku ziszczenia się ryzyka związanego z naszym zawodem. Znam niewielu specjalistów, którzy nie muszą się tłumaczyć w sądzie z podjętych działań medycznych związanych z ciążą lub porodem. Niezależnie, czy pacjent korzystał z usług medycznych finansowanych ze środków publicznych czy płacił za nie prywatnie, to kwoty roszczeń są niebotyczne. Zasądzane kwoty sięgają nawet kilku milionów złotych. Musimy być ubezpieczeni!

Jeżeli lekarz nie jest w stanie przewidzieć każdego zagrożenia, to jak miałyby sobie z tym poradzić położne? Ministerstwo Zdrowia chce, aby one prowadziły ciąże i porody. To dobry pomysł?
Położne posiadają pełne kompetencje do opieki nad ciążą i porodem fizjologicznym i są do tego świetnie przygotowane. Ciąża sama w sobie ani poród nie są skomplikowane i pamiętać musimy, że w większości przypadków ciąże przebiegają prawidłowo, a mamy rodzą zdrowe dzieci. Problemem nie jest to, czy położne są gotowe do samodzielnej pracy, ale to, czy jest wystarczająca liczba położnych, by mogły się one tego zadania podjąć. Trzeba stworzyć odpowiedni system, odpowiednie narzędzia i zapewnić położnym wsparcie i poczucie bezpieczeństwa zawodowego.

A czy przypadkiem nie jest to próba łatania kadrowych dziur? Położników dramatycznie brakuje, szczególnie w szpitalach.
Rzeczywiście, trudno jest znaleźć lekarzy pracujących z ciężarnymi na sali porodowej. Aktualnie szacuje się, że zespoły lekarskie na oddziałach położniczo-ginekologicznych są o około 20-30 procent mniej liczne niż było to 10-15 lat temu. Ja mam ten komfort, że na prowadzonym przeze mnie oddziale można nauczyć się dobrze położnictwa i ginekologii, dlatego jest duża grupa mądrych lekarzy w trakcie specjalizacji, którzy chcą się uczyć i ciężko pracują. Mimo to, gdybym tylko miał możliwość, chętnie przyjąłbym do zespołu kilku kolejnych lekarzy. Podobnie moi koledzy w mniejszych ośrodkach. Tym bardziej że rezydenci, kończąc specjalizację z położnictwa i ginekologii, uciekają ze szpitala do lepiej płatnej pracy ambulatoryjnej. Zamiast zajmować się położnictwem w publicznym szpitalu, wybierają ginekologię estetyczną, rozrodczość, endokrynologię ginekologiczną czy nawet ginekologię onkologiczną. To bardziej opłacalne i mniej ryzykowne. Poza tym praca na oddziale jest niezwykle trudna i stresująca. Szczególnie, że większość kobiet rodzi w nocy...

Dlaczego?
Bo tak skonstruowała je matka natura. To cecha atawistyczna, zwierzęca. Rodzić po ciemku, by noworodka nie porwał drapieżnik. A kolejna nieprzespana noc daje się lekarzom we znaki, zmęczenie nie pozwala wykrzesać tyle adrenaliny, żeby „współodczuwać” z szesnastą rodzącą na dyżurze, a to już prosta droga do frustracji. Ostatnio jedna z naszych młodych koleżanek zmieniła specjalizację na okulistykę i trudno się temu dziwić.

Nowe prawa na porodówkach: