Pacjenci coraz częściej płacą z własnej kieszeni za... bezpłatne leczenie [ROZMOWA]

Coraz więcej ubezpieczonych w NFZ pacjentów skarży się, że za leczenie musi płacić z własnej kieszeni. Czy Fundacja WHC, która monitoruje zmiany w dostępie do gwaranto-wanych świadczeń zdrowotnych, może to potwierdzić?
Niestety, tego rodzaju skargi ubezpieczonych pacjentów mają swoje obiektywne uzasadnienie. Ograniczenia dostępu do leczenia są, i to coraz większe. Z naszych obserwacji wynika, że w ciągu roku dochodzi do pewnych fluktuacji, jeśli chodzi i o średni czas oczekiwania na świadczenia gwarantowane, natomiast rzeczywiście w ostatnim okresie zaobserwowaliśmy jego dramatyczne wręcz wydłużenie. Aby się dostać do lekarza czy na badanie, Polacy muszą nie tylko więcej dopłacać, ale też coraz częściej płacą prywatnie za świadczenia, które państwo im gwarantuje, przynajmniej teoretycznie. Czasem płacą również w jednostkach finansowanych przez NFZ, na przykład za świadczenia z zakresu okulistyki.

Oficjalnie? Przecież szpitalom posiadającym kontrakt z NFZ nie wolno tego robić?
Teoretycznie nie wolno i NFZ rygorystycznie tego pilnuje w innych dziedzinach medycyny. Jakoś dziwnym trafem w okulistyce tego procederu nie dostrzega.

Tak jest w całej Polsce?
Nie wiem, jak jest w całej Polsce, ale znam takie szpitale, na przykład w Warszawie.

Dopłacamy do badań, porad lekarzy specjalistów, ale także do leków. Pacjenci ponoszą już 38 procent kosztów leków refundowanych, granica ich wytrzymałości, według WHO, to dopłata na poziomie 40 procent.
Zbliżamy się do tej niebezpiecznej granicy…

A jak to naprawdę jest, czy w ramach zdrowotnej składki należy się nam wszystko?
Oczywiście, że nie. Konstytucja gwarantuje nam tylko równy dostęp do tego, co znajduje się w tak zwanym koszyku świadczeń gwarantowanych, a więc jest finansowane ze środków publicznych.

Jednak zgodnie z ustawą z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjentów i rzeczniku, każdy pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymogom aktualnej wiedzy medycznej.
Rzeczywiście, jest taka ustawa. Podobnie ustawa o zawodzie lekarza mówi między innymi, że lekarz ma obowiązek leczyć chorego zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

To teoria?
Tak, to teoria. Tym bardziej że samo określenie "zgodnie z aktualną wiedzą medyczną" jest bardzo nieprecyzyjne i moim zdaniem, nie powinno być w ogóle wykorzystywane w aktach prawnych, jako zbyt enigmatyczne i niejednoznaczne.

To powiedzmy sobie, co tak naprawdę należy się polskiemu pacjentowi za opłacaną przez niego składkę zdrowotną?
Koszyk świadczeń gwarantowanych został zdefiniowany w 2009 roku, w tym sensie, że wcześniej "wszystko należało się wszystkim", co oczywiście było populistycznym hasłem, gdyż wówczas również były kolejki, współpłacenie, a wiele technologii medycznych dopuszczonych do obrotu i zarejestrowanych w Polsce oraz w UE nie było finansowanych ze środków publicznych. Tak zwana ustawa koszykowa zmieniła ten stan prawny. Od 2009 roku zawartość tego koszyka jest regulowana rozporządzeniami ministra zdrowia i innymi aktami prawnymi. To, co jest wpisane do tych rozporządzeń, należy się ubezpieczonemu, to, czego tam nie zapisano, pozostaje poza koszykiem, czyli nie należy się w ramach podstawowej składki zdrowotnej.

W powszechnej świadomości to nie funkcjonuje, przeciętny pacjent uważa, że wszystko, co oferują szpitale i przychodnie w ramach kontraktu NFZ, należy się mu bezpłatnie. No może poza leczeniem zębów, do czego trzeba dopłacać…
Jeśli chodzi o część lekową koszyka, czyli wykazy leków refundowanych, katalog chemioterapii czy programy lekowe, to ta zawartość jest ściśle i jasno określona.

Oj, chyba nie do końca. Opisywaliśmy ostatnio dramat pacjenta chorego na zaawansowanego raka prostaty, któremu pomorski NFZ odmówił sfinansowania leczenia abirateronem. Lek ten Agencja Oceny Technologii Medycznych [jej zadaniem jest "odsiewanie ziarna od plew" - przyp. red.] oceniła pozytywnie. Jest on też dostępny dla chorych w ramach tak zwanej chemioterapii niestandardowej.
Tak, ale chemioterapii niestandardowej nie ma w koszyku świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych. Chemioterapia niestandardowa jest dostępna dla chorych tylko "za zgodą płatnika", czyli NFZ - jak sama nazwa wskazuje, nie jest to leczenie standardowe.

Pytanie więc - dlaczego zgody takie wydają różne oddziały NFZ, tylko nie pomorski? W całym kraju korzysta z leczenia nim 100 pacjentów, ale żaden z nich nie jest mieszkańcem Pomorza. Czy to nie przejaw dyskryminacji?
Oczywiście, że tak. Jest to przykład nierówności w dostępie do świadczeń finansowanych ze środków publicznych i jest to niezgodne z Konstytucją RP. Nie jest to jednak wina pomorskiego oddziału, ale centrali NFZ i Ministerstwa Zdrowia. Od lat wnioskowane jest przyjęcie tak zwanej reguły precedensu, która oznacza, że gdy jeden pacjent z daną chorobą otrzyma określone leczenie niestandardowe, to również każdy inny Polak w takim stanie chorobowym ma do tego leczenia prawo. Dlaczego do tej pory nie wprowadzono reguły precedensu, nie umiem powiedzieć. Sprawa ciągnie się jeszcze od czasów PiS, a więc od 2007 roku nie jest załatwiona. Tak więc zawartość koszyka w części dotyczącej leków jest już zdefiniowana, problemem jest kilkanaście innych jego części, gdzie przepisy są mniej lub bardziej ogólne, mniej lub bardziej precyzyjne. Oczywiście, trzeba pracować w Polsce nad poprawą zarządzania koszykiem świadczeń gwarantowanych i coraz bardziej precyzyjnym definiowaniem jego części. To wymaga czasu, proszę pamiętać, że ustawa koszykowa została uchwalona niedawno, bo w 2009 roku. Natomiast dzięki dzisiejszemu koszykowi możemy już stwierdzić, jakie świadczenia nam się nie należą.

No właśnie, z czego nie mógłby Pan skorzystać jako pacjent?
Z bardzo wielu rodzajów leczenia. Naszej fundacji udało się odnaleźć 256 technologii lekowych, które są zarejestrowane w Unii Europejskiej, a tym samym dopuszczone do obrotu również w Polsce, ale nie są u nas w ogóle finansowane. Jest też wiele technologii nielekowych, które mają udowodnioną skuteczność, są wykonywane w Unii, ale nie u nas, bo płatnik ich za nie nie płaci. Należą do nich na przykład zabiegi udrażniania naczyń mózgowych przy udarze mózgu (podobne zabiegi wykonuje się u nas na naczyniach wieńcowych w przypadku zawału serca). Polscy lekarze potrafią to robić, ale nie robią, bo NFZ tych procedur nie finansuje.

NFZ jest hamulcowym?
Generalnie o zawartości koszyka świadczeń decyduje Ministerstwo Zdrowia, ale płatnik, czyli NFZ, urealnia ten koszyk i dostosowuje do możliwości finansowych, jakie posiada. To urealnianie jednak wcale mu dobrze nie wychodzi.

Ale porada specjalisty, badania - takie przecież podstawowe świadczenia chyba się nam wszystkim należą? A gigantyczne kolejki powodują, że nie możemy z nich skorzystać.
Dotknęła pani najpoważniejszego problemu naszego systemu ochrony zdrowia. Nie może bowiem brakować pieniędzy na podstawowe świadczenia zdrowotne. Proszę zauważyć, że na wykonywanie różnych świadczeń high-tech, jakichś wydumanych procedur, nie brakuje pieniędzy do końca roku, a na podstawowe świadczenia zdrowotne, które są superopłacalne, bo stosunek kosztów do uzyskanych efektów jest fantastyczny, tych pieniędzy jest za mało - stąd kolejki, limity, brak dostępu. Jest to absolutnie niesprawiedliwe, obowiązkiem NFZ jest zapewnienie środków finansowych w pierwszej kolejności na świadczenia, które są powszechnie potrzebne, bardzo skuteczne i wcale nie są drogie, a dopiero potem można myśleć, jak zapewnić dostęp do innych świadczeń. Głęboką niesprawiedliwością polskiego systemu ochrony zdrowia jest zła alokacja środków. W pierwszym rzędzie właśnie to należy zmienić.

Część z nas stać na płacenie z prywatnej kieszeni za wizytę u endokrynologa czy za zabiegi rehabilitacyjne, ale gros społeczeństwa nie ma na to pieniędzy.
Ostro protestuję przeciw dopłacaniu z własnej kieszeni do podstawowych świadczeń zdrowotnych. Najpierw płatnik powinien zapewnić pacjentom doskonały dostęp do świadczeń tych najważniejszych, podstawowych, a dopiero gdy zabraknie mu pieniędzy na inne, bardziej wydumane, które da się zastąpić tańszymi i ogólnie dostępnymi, może myśleć o współpłaceniu, ubezpieczeniach dodatkowych, suplementarnych bądź komplementarnych lub o innych rozwiązaniach. Jeśli kogoś stać, niech sobie wykupi takie ubezpieczenie.

Od czasu do czasu powraca postulat wprowadzenia niewielkich opłat, rzędu 5-10 złotych, za wizytę w przychodni czy przyjęcie do szpitala.
Jestem przeciwny wprowadzaniu takich drobnych opłat za pierwszą wizytę u lekarza, hospitalizację czy za żywienie w szpitalu, bo po pierwsze - środki te w skali kraju będą za małe, by zasypać finansową dziurę w systemie, po drugie - polityczny koszt tego byłby ogromny, a po trzecie - jak wykazały doświadczenia Czech (gdzie wprowadzono takie symboliczne opłaty) - początkowo racjonalizuje to popyt na świadczenia, bo mniej pacjentów chodzi do lekarza bez potrzeby, ale po roku, dwóch ten efekt znika i wszystko wraca do poprzedniego stanu nadużywania świadczeń. Sensowne byłyby inne formy współpłacenia - tak zwanych udziałów własnych, których w Polsce nie ma, lub ewentualnie wysokiego kwotowo współpłacenia, ale z wykluczeniem świadczeń podstawowych, na przykład do pewnych rodzajów badań PET, które dziś w ogóle nie są finansowane przez NFZ, pacjent dopłacałby dajmy na to 50 procent. W przypadku gdyby badanie to kosztowało na przykład 3 tysiące złotych, pacjent musiałby za nie zapłacić 1,5 tysiąca złotych lub tę kwotę uiściłaby za niego firma ubezpieczeniowa, gdyby się dodatkowo od tego współpłacenia ubezpieczył. Czas pokaże, czy któryś z tych wariantów zostanie przyjęty.

Podsumujmy, co aktualnie pokazuje barometr Fundacji Watch Health Care?
Pokazuje, że jest źle. System ochrony zdrowia w Polsce jest niewypłacalny i niesprawiedliwy. Sprawiedliwość rozumiem jako wywiązywanie się państwa z gwarancji złożonych obywatelom. Jeśli dziś koszyk świadczeń gwarantowanych został napompowany ponad miarę i płatnikowi nie starcza pieniędzy, by zapewnić dobry dostęp do podstawowych świadczeń zdrowotnych, oznacza to, że państwo nie wypełnia obietnic względem obywateli. Z drugiej strony, trzeba pokreślić, że jest szansa na poprawę sytuacji. Przyjmowane ostatnio i proponowane przez aktualną ekipę ministerialną systemowe rozwiązania idą w dobrym kierunku.