Operacja jak maraton. kto się przygotuje dotrze do mety. Prehabilitacja w gdańskim Szpitalu MSW

Ponad setka pacjentów leczonych na oddziale chirurgii gdańskiego Szpitala MSW skorzystało już ze specjalnego przygotowania do operacji zwanego prehabilitacją. Efekty tego programu powszechnie stosowanego w szpitalach europejskich a w Polsce wciąż jeszcze uważanego za eksperyment, są zadziwiające; nawet po ciężkich i rozległych zabiegach chirurgicznych chorzy mają zdecydowanie mniej powikłań, wymagają krótszej rekonwalescencji i zdecydowanie szybciej wracają do codziennej aktywności.

- Prehabilitacja to w polskiej medycynie wciąż nowe pojęcie - potwierdza dr Krzysztof Ratnicki-Skłucki, chirurg specjalizujący się m.in. w laparoskopowych operacjach pęcherzyka żółciowego, jelita grubego i odbytnicy i jednocześnie szef Zespołu Leczenia Żywieniowego w gdańskim Szpitalu MSW.

- Kiedy sam próbowałem w internetowej przeglądarce wpisać termin „prehabilitacja”, natychmiast pojawiało się pytanie; czy to przypadkiem nie pomyłka i czy nie chodziło ci o rehabilitację. Bo tak naprawdę prehabilitacja to lustrzane odbicie lub inaczej – odwrotność rehabilitacji. Rehabilitacja oznacza że trzeba wszystko ponaprawiać bo stała się jakaś krzywda, natomiast
prehabilitacja ma zwiększyć potencjał zdrowotny i czynnościową wydolność organizmu by dobrze zniósł stres jakim jest operacja czy chemioterapia - dodaje dr Ratnicki-Słucki.

- Po operacji, która jak się potem dowiedziałem, trwała blisko trzy godziny, zawieźli mnie na intensywną terapię – wspomina pan Andrzej, jeden z pacjentów oddziału chirurgii gdańskiego Szpitala MSW. - Gdy znieczulenie przestało działać i wybudziłem się na dobre – ku zdziwieniu medycznego – od razu chciałem wstawać i wracać do swojej sali. Czułem się dobrze, tylko z nosa sterczały mi jeszcze jakieś rurki. Akurat przyszła na obchód pani doktor więc zażartowałem – wyczytałem w Internecie, że w sali obok szykuje się jakaś zabawa. A jak ja tam pójdę z taką wiszącą rurką jak słoń? Lekarze się dziwili, że ja po tak ciężkiej operacji byłem w tak dobrej formie. Po niespełna trzech dobach wypisano mnie ze szpitala i mogłem wrócić do domu.

Pan Andrzej skończył akurat 60 lat, gdy Ministerstwo Zdrowia uruchomiło profilaktyczny program raka jelita grubego i zachęcało by zgłaszać się na kolonoskopię. Mężczyzna pomyślał czemu z tej propozycji nie skorzystać i się zapisał. Badanie wykazało, że w jelicie grubym a konkretnie w okrężnicy ma dwumilimetrowe polipy.

Lekarze uznali, że trzeba je wyciąć. Potem co rok pan Andrzej jeździł na badania kontrolne. I co roku lekarze usuwali mu jeden lub dwa polipy.

- W roku 2020 roku nie poszło już tak gładko; jednego z polipów nie dało się usunąć bo usadowił się na zgięciu jelita grubego – tłumaczy pan Andrzej. - Gdyby lekarze wycieli go zbyt płytko to by zostały korzenie, a gdyby za głęboko mogliby uszkodzić ścianę jelita. Postanowili więc usunąć cały jego fragment, gdzie polipy tworzyły się najczęściej.

Operację zaplanowano na sierpień 2021 roku, ale dużo wcześniej, bo w czerwcu doktor Krzysztof Ratnicki-Skłucki wyjaśnił pacjentowi, jak ma się do niej przygotować.

- Zalecenia dostałem na piśmie; co mam jeść, co brać na wzmocnienie i jakie ćwiczenia wykonywać –relacjonuje pan Andrzej. - Robiłem wszystko tak jak doktor kazał bo jak mówił; wysiłek związany z operacją jest porównywalny z tym, jakiego wymaga przebiegnięcie maratonu. Przekonał mnie, że jak się odpowiednio przygotuję będę silniejszy i rana pooperacyjna szybciej będzie się goić. To tak jakbym dobiegł do mety.

- Prehabilitacja opiera się o cztery filary – tłumaczy dr Ratnicki – Skłucki. - Pierwszy to przygotowanie żywieniowe. Drugi dotyczy zwiększenia aktywności fizycznej, trzeci to odpowiednie przygotowanie psychiczne i czwarty, również bardzo ważny to rezygnacja z nałogów.

Tak się szczęśliwie złożyło, że jeszcze będąc na rezydenturze, dr Krzysztof Ratnicki-Skłucki ukończył Podyplomowe Studia na Uniwersytecie Jagiellońskim z zakresu żywienia klinicznego i opieki metabolicznej, które dały mu m.in. uprawnienia do prowadzenia zespołu żywieniowego.

Podjął się tego zadania w momencie gdy rozpoczął pracę w Szpitalu MSW a więc już blisko cztery lata temu. Oprócz niego w skład tego zespołu wchodzą:

• Lidia Bladziak z intensywnej terapii (odpowiada za dostępy żylne do żywienia pozajelitowego)
• Iwona Szczęsnowicz z gastroenterologii
• mgr Katarzyna Jankowska - farmaceuta szpitalny,
• Agata Synowiecka, dietetyk szpitalny

a także trzech lekarzy:

• dr Krzysztof Ciszewski- specjalista gastroenterolog,
• dr Agnieszka Fortuna - anestezjolog
• dr Anna Karpińska – internistka.

W zespole prehabilitacyjnym jest też fizjoterapeuta i psycholog.

Pacjent musi być dobrze odżywiony, a nie ma to nic wspólnego z tym, ile on waży.

Wśród osób otyłych sporo jest niedożywionych. Według różnych danych niedożywienie może dotyczyć od 20 nawet do 50 proc. hospitalizowanych pacjentów. W Polsce od 2012 roku na mocy rozporządzenia ministra zdrowia szpitale mają obowiązek ocenić ryzyko niedożywienia u każdego hospitalizowanego pacjenta. Służą do tego specjalne skale. W przypadku stwierdzenia takiego ryzyka kolejnym krokiem jest badanie szczegółowe uwzględniające m.in. analizę składu ciała oraz odpowiednie testy laboratoryjne.

Udowodniono, że niedożywienie prowadzi do zaburzeń w obrębie układu odpornościowego i jest czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań pooperacyjnych. Stąd tak ważne jest wyselekcjonowanie chorych z tym ryzykiem.

W grupie szczególnego ryzyka niedożywienia znajdują się przede wszystkim osoby starsze, pacjenci z chorobami układu krążenie, układu pokarmowego oraz nowotworami.

Leczenie żywieniowe stosuje się nie tylko na chirurgii, ale i na wielu innych oddziałach – zastrzega doktor.

- Do każdego pacjenta podchodzimy indywidualnie, bo każdy czego innego potrzebuje. Część pacjentów jest otyła, ale masę mięśniową mają za małą. A właśnie masa mięśniowa jest tą bateryjką czy jak ktoś woli – akumulatorem, który utrzymuje organizm a w dobrej formie i pomaga znieść stres pooperacyjny.

Wśród pacjentów niedożywionych lub zagrożonych niedożywieniem wdrażana jest interwencja żywieniowa. Trzeba pamiętać, że najlepsze dla pacjenta jest żywienie drogą przewodu pokarmowego. Żywienie pozajelitowe, czyli dożylne zarezerwowane jest wyłącznie dla pacjentów, którzy nie mogą się odżywiać drogą przewodu pokarmowego lub u których okazuje się to niewystarczające.

Na chirurgię w Szpitalu MSW w Gdańsku pani Małgorzata z okolic Pruszcza Gd. została przyjęta 26 stycznia br. Następnego dnia była operowana. Zaledwie miesiąc wcześniej, 22 grudnia dowiedziała się o swojej chorobie. W trakcie kolonoskopii wykryto u niej guz w odbytnicy. Miała więc miesiąc, by się do tego co ją czekało dobrze się przygotować

- Prehabilitacja wymaga czasu, dlatego korzystać z niej mogą chorzy kwalifikowani do planowych operacji; przede wszystkim na przewodzie pokarmowym ( w tym również operacji bariatrycznych czyli operacyjnego leczenia otyłości) oraz chorzy z onkologiczni – informuje chirurg ze Szpitala MSW.

Chory z nowotworem nie może jednak czekać w nieskończoność na operacje. W krajach Europy Zachodniej od diagnozy do zabiegu chirurgicznego mija ok. miesiąca, w Polsce jest podobnie.

Kwalifikując chorego zadaję mu bardzo dużo pytań, tworzę jego profil i dobieram interwencje – opowiada dr Ratnicki-Skłucki. -Jeżeli pacjent nie schudł przed zabiegiem, czuje się dobrze, jest aktywny fizycznie, nie pali i nie odczuwa lęku przed operacją to w jego przypadku zleca się niewielką suplementację białkową i witaminową oraz edukację na temat samej choroby i przebiegu zarówno samej operacji jak i okresu pooperacyjnego.

Zdarzają się również pacjenci, którzy przed operacją stracili na wadze 6-8 kg a 10-15 kg. Operowanie ich „prosto z ulicy” byłoby bardzo ryzykowne, ze względu na grożące powikłania.

Organizm, który stracił 19 kg i napotka na stres operacyjny chce tylko się ratować za wszelką cenę, a gojenie rany pozostaje na dalszym planie. Może się źle goić rana, może rozejść się zespolenie zeszytego jelita. Są to powikłania związane ze stanem odżywienia.

- Prehabilitacja ma a celu usunięcie tych czynników, które są modyfikowalne – wyjaśnia lekarz. - Nie zmodyfikujemy wieku pacjenta, jego chorób przewlekłych ale możemy wpłynąć na stan jego odżywienia, na lęk, na nałogi i niską aktywność fizyczną. Jeżeli stwierdzam, że pacjent jest niedożywiony, a musi być operowany z powodu nowotworu to nawet towarzystwa onkologiczne i żywieniowe mówią, że warto jest przesunąć termin operacji żeby tego pacjenta lepiej przygotować. Jeżeli ten pacjent byłby od razu operowany i wystąpiłyby powikłania to on nie dostanie chemioterapii czy radioterapii bo tego rodzaju terapii w stanie w jakim jest po prostu nie wytrzyma. Leczenie uzupełniające trzeba by odroczyć co pogorszy rokowanie. Cel by pacjent jak najszybciej i w jak najlepszej formie wyszedł ze szpitala.

Na czym polega zalecana aktywność fizyczna?

-To wysiłek w stopniu umiarkowanym 2-3 razy w tygodniu po 30 do 60 minut – tłumaczy dr Krzysztof Ratnicki-Skłucki. - Zlecanie choremu intensywnych ćwiczeń nie ma sensu bo on i tak tego nie będzie robił. Wystarczy szybki spacer, podczas którego skraca się oddech ale można w jego trakcie rozmawiać. Chodzi o to by to co pacjent zjada w ramach żywienia przypisanego przez dietetyka nie zamieniło się w tkankę tłuszczową a mięśniową. Gram po gramie białko wbudowuje się w różne głębsze partie mięśni i to jest ta bateryjka, ta bardzo potrzebna, by pacjent szybko wrócił do zdrowia.

Kilka dni później dr Ratnicki- Skłucki przesłał mi cały program przygotowania przed operacją – relacjonuje pani Małgosia . - Pierwszy raz się z czymś takim spotkałam. Byłam w bardzo złym stanie psychicznym, ale doktor okazał się bardzo empatyczny, dodał otuchy i wiary. Spojrzałam przypadkiem na jego dłonie takie młode i pomyślałam Boże, ten człowiek będzie mnie operował. Uwierzyłam mu i nadal mu wierzę.

Przygotowanie do operacji trwało miesiąc. Pani Małgorzata dostała szczegółową „rozpiskę” kiedy i co ma jeść, jakie ćwiczenia wykonywać itd.

- Doktor powiedział, że jak zrealizuję plan przygotowany dla mnie to mój organizm będzie wzmocniony i szybciej dojdę do siebie. I tak jak powiedział doktor, że będzie tak było. Najbardziej obawiałam się, że trzeba będzie wyłonić stomię, tymczasem udało się wyciąć guz wraz z 16-centymetrowym odcinkiem jelita laparoskopowo, po zabiegu pozostały mi tylko cztery malutkie blizny.

Ze względu na to, że guz okazał się złośliwy pani Małgorzata przeszła dodatkowo tzw. leczenie uzupełniające; w jej przypadku chemioterapę. Zniosła je bardzo dobrze. Pani Małgosia przebywa aktualnie na świadczeniu rehabiltacyjnym, zamierza jednak wrócić do pracy.

Choć zarówno pacjenci jak i lekarze uważają, że skutki wieloletniego palenia tytoniu czy też nadużywania alkoholu nie znikną podczas krótkiej, kilkutygodniowej abstynencji to jednak udowodniono, że nawet 4-tygodniowy okres abstynencji wpływa na zmniejszenie ryzyka występowania powikłań i śmiertelność pooperacyjną.

Okazało się również, że zaprzestanie palenia tytoniu na kilka tygodni przed zabiegiem ma korzystny wpływ na częstość występowania powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza oddechowych i związanych z gojeniem się rany. Jak tłumaczą lekarze - jednym z mechanizmów odpowiedzialnych za tak szybkie rezultaty po zaprzestaniu palenia tytoniu jest poprawa aktywności komórek fagocytarnych znajdujących się w płucach.

Natomiast szczegółowe informowanie chorego o tym co go czeka (tj. zabieg, znieczulenie i przebieg pooperacyjny) wpływa na przyspieszenie rehabilitacji. Dzięki zmniejszeniu u pacjenta lęku i niepokoju uzyskuje się lepszą tolerancję doustnej diety i lepszą kontrolę bólu pooperacyjnego, a ponadto redukcję liczby powikłań. Wymienione czynniki prowadzą do skrócenia pobytu w szpitalu, a tym samym szybszego powrotu pacjenta do codziennej aktywności.

Prehabilitacja była głównym tematem już dwóch konferencji, które odbyły się w Poznaniu i Warszawie w 2021 i 2022 r. Na podstawie historii chorób 70 pacjentów, dr Krzysztof Ratnicki-Skłucki udowodnił, że dzięki prehabilitacji pobyty chorych w szpitalu były krótsze o dwa dni, mniej odnotowano powikłań, w lepszej formie pacjenci zostali wypisani do domu.

Korzyści z tego rodzaju przygotowania pacjenta do operacji mają też wymiar ekonomiczny. Im krócej pacjent leży w szpitalu, tym mniej kosztuje szpital, a im mniej jest powikłań mniej wydaje np. na antybiotyki. (nawet 5 tys. za tydzień leczenia). Wynika z tego, że prehabilitacja po prostu się płatnikowi opłaca. Póki co jednak NFZ tego nie dostrzega.

Pojęcie prehabilitacji w Polsce jest wciąż bardzo mało popularne. Brak jest praktycznie kompleksowej opieki przedoperacyjnej, nie ma w tym zakresie ani odpowiednich programów czy poradni ani wystarczającej świadomości zarówno wśród pacjentów, jak i personelu medycznego.

Istniejące zalecenia dotyczące przygotowania do zabiegu operacyjnego dotyczą przede wszystkim postępowania żywieniowego. O przygotowaniu prehabilitacyjnym chorego, takim jak poprawa stanu ogólnego pacjenta przed zabiegiem, immunomodulacja (wzmocnienie układu odpornościowego), informacjach dla chorego, zaprzestaniu palenia tytoniu na minimum 6 tygodni przed operacją itd. mówi się tylko na konferencjach.

W Polsce jedne z pierwszych działań prehabilitacyjnych rozpoczęto w 2018 roku w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku. Prehabilitacja prowadzona jest przez Samodzielny Zespół Fizjoterapeutów.

- Jako pierwsi zostali objęci prehabilitacją pacjenci kwalifikowani do przeszczepu płuc – tłumaczy dr n.med. Katarzyna Gierat -Haponiuk, Koordynator Samodzielnego Zespołu Fizjoterapeutów w UCK. - Każdy pacjent był oceniany pod tym kątem i otrzymywał indywidualnie przygotowany plan ćwiczeń fizycznych, które miał wykonywać do momentu wezwania na operację. Podobnie prehabilitacją objęci pacjenci leczeni operacyjnie z powodu otyłości olbrzymiej w ramach programu KOS-BA. Opiekuje się nimi zespół w którym oprócz fizjoterapeuty jest również psycholog i dietetyk.

W tym przypadku NFZ refunduje cykl spotkań z fizjoterapeutom (20 wizyt) przed operacją. Największe doświadczenie w tym zakresie w Polsce ma Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej UM w Poznaniu kierowana przez prof. dr hab. n. med. Tomasza Banasiewicza. Dwa lata temu W roku uruchomiony tam został kompleksowy projekt prehabilitacji z który mogłyby wprowadzać potem inne polskie szpitale.

CZYTAJ: Światowy Dzień Walki z AIDS. Dlaczego testy w kierunku HIV są ważne? Gdzie się zbadać?