Nieuleczalna i niezwykle rzadka choroba ukryta w genach

Nic nie zapowiadało, że trzecia ciąża Urszuli będzie różniła się od dwóch poprzednich. Dopiero w 20 tygodniu, podczas USG prenatalnego, lekarz radiolog zauważył, że dziecko w łonie matki rozwija się nieco wolniej. Z obliczeń różnych parametrów wynikało, że jest miesiąc młodsze niż powinno.

Nie drążyli dalej tego tematu, lekarz prowadzący ciążę zalecił jednak, by - na wszelki wypadek - noworodka obejrzał jeszcze lekarz-genetyk. Szymek urodził się za pomocą cesarskiego cięcia w wyznaczonym terminie. Ze względu na typowe objawy wcześniactwa, w tym kłopoty z oddychaniem, trafił do inkubatora. Stan dziecka szybko się jednak poprawił, genetyk nic złego nie zauważył, mogli więc wrócić do domu.

- Od samego początku mieliśmy problemy z karmieniem synka - wspomina mama chłopca, Urszula. Szymek był też jakiś inny -odwrotnie niż jego brat i siostra nie potrzebował kontaktu fizycznego; lulania i przytulania. Wystarczyło odłożyć go do łóżeczka i szybko sam zasypiał. Urszula i Sebastian nie mogli się nachwalić jakie grzeczne mają dziecko.

Zaniepokoił ich jednak fakt, że chłopczyk zamiast przybierać - tracił na wadze. W trzecim miesiącu życia był jak drobinka, nie przewracał się na brzuszek, nie unosił głowy.

Od tego momentu zaczęła się ich - jak mówią - droga przez mękę w poszukiwaniu diagnozy dla Szymka. Zaczęły się wędrówki po szpitalach, oddziałach różnych specjalności i kolejne badania. Wszędzie słyszeli: dziecko powinno więcej jeść. Tymczasem Szymek jeść nie chciał. I nie wiadomo było dlaczego…

W końcu trafili do poradni genetycznej. Początkowo lekarz zlecał tzw. badania celowane pod kątem różnych zespołów chorobowych, których objawy kolejni specjaliści wykrywali u Szymka. Nie dały one odpowiedzi, co tak naprawdę dziecku dolega. Za radą specjalistów z Centrum Chorób Rzadkich we Wrocławiu rodzice chłopca zdecydowali się na badanie WES, czyli badanie genetyczne o najszerszym zakresie (całego eksomu), kiedy podczas jednej analizy sprawdzane są mutacje w około 23 000 genów. Badanie to nie jest refundowane przez NFZ, rodzice małych pacjentów muszą za nie sami płacić. Trzy lata temu na badanie WES Szymka Urszula i Sebastian zapłacili 6 tys. zł. W sumie na wszystkie badania wydali ok. 30 tys. zł.

Na wynik badania WES czekali ok. 8 miesięcy.

- Badanie wykazało silną mutację w genie BRAF - tłumaczy Urszula. - To bardzo rzadka mutacja odpowiedzialna głównie za dwie choroby genetyczne; zespół NOONAN i zespół CFC - sercowo - twarzowo- skórny. Nie ulegało wątpliwości - przyczyną licznych dolegliwości Szymka był rozpoznany u niego właśnie zespół NOONAN. Chłopiec miał wówczas dwa latka.

Co ciekawe Szymek miał już wcześniej badanie celowane na zespół NOONAN - wspomina Urszula. Jego wynik był jednak negatywny co wprowadziło rodziców w błąd i znacznie opóźniło prawidłową diagnozę.

- Dziś już wiemy dlaczego - wyjaśnia Urszula. - Stało się tak dlatego, że mutacja w genie BRAF najrzadziej występującą mutacją w tym zespole. I jej po prostu standardowo się nie bada. A oni o tym nie wiedzieli.

Choroba Szymka jest, niestety, nieuleczalna. Nie ma na nią terapii genowej. Pozostaje leczenie objawowe i rehabilitacja. Dziś Szymkiem zajmuje się sztab specjalistów; z kilkunastu poradni specjalistycznych w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi oraz Centrum Chorób Rzadkich w Gdańsku. Dla przykładu - ze względu na grożącą nu kardiomiopatię przerostową, chłopczyk jest pod opieką poradni kardiologicznej, genetycznej, chirurgicznej i urologicznej itd.

Na świecie jest jeszcze troje dzieci z taką samą chorobą jak Szymka. Jedno z nich mieszka w Kanadzie, drugie w Holandii a trzecie we Francji. Ich rodzice nawiązali ze sobą kontakt i wymieniają się doświadczeniami z walki o kondycję swoich dzieci.

Czytaj także: Mama podzieliła się w sieci zdjęciami poparzeń synka. Diagnoza jest zaskakująca. Winne są popularne owoce i rzadkie zjawisko

Mam nadzieję, że świadomość istnienia chorób rzadkich jest coraz większa. Lekarze genetycy i laboratoria są przygotowane do ich diagnozowania, natomiast problem jest z finansowaniem tych badań ze środków publicznych, mamy mocno ograniczony dostęp do pełnej diagnostyki, jaką chcielibyśmy objąć naszych pacjentów - twierdzi dr hab. n. med. Monika Gos, prof. IMiD, kierownik Pracowni Genetyki Rozwoju w Zakładzie Genetyki Medycznej Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie, ekspertka kampanii „Genetyka Ratuje Życie”.

Czy korzystając z badań genetycznych możemy dowiedzieć się, czy zachorujemy na raka?

Istnieją geny, w których mutacje zwiększają ryzyko wystąpienia nowotworu. Są to takie geny jak np. BRCA1 i BRCA2 - związane z takimi nowotworami, jak rak piersi lub jajnika czy MSH2 lub MLH1 z rakiem jelita grubego -. W przypadku tych genów, jeżeli rzeczywiście zostanie zidentyfikowany u danej osoby wariant patogenny (mutacja), to może ona zostać objęta programem badań profilaktycznych. Przykładowo kobietom, które mają mutację w genie BRCA1 lub BRCA2 oferuje się badania obrazowe - badanie USG, a nawet rezonans magnetyczny piersi, aby jak najszybciej uchwycić moment pojawienia się guza. Nie jest jednak tak, że 100 proc. pacjentek, które mają mutację w genie BRCA1 czy BRCA2 będzie miało nowotwór, choć rzeczywiście ryzyko jest dużo wyższe (do 85 proc.) niż u kobiet, które jej nie mają. Natomiast bardzo dużo nowotworów powstaje mimo braku mutacji w genach powiązanych z rodzinną predyspozycją do wystąpienia tej choroby.

25 kwietnia 2003 roku przedstawiono wyniki wieloletnich badań i analiz prezentujących zapis ludzkiego genomu. Dzięki temu już od 19 lat możemy odczytywać zapis DNA, w którym zapisane są nie tylko takie informacje, jak kolor włosów czy oczu, ale także podatność na wystąpienie niektórych chorób. Ile takich chorób mamy zapisanych w genach?

Jest baza, która nazywa się Online Mendelian Inheritance in Man. Zawiera ona opisy ponad 7 tysięcy chorób rzadkich, dla których została opisana przyczyna genetyczna. Szacuje się, że rocznie opisywanych jest ok. 50 (czyli jedną na tydzień!) chorób spowodowanych obecnością mutacji w konkretnym genie. W sumie w naszym DNA mamy ok. 20 tys. genów, natomiast w bazie liczba opisanych w kontekście konkretnej choroby wynosi właśnie 7-8 tys. Jeśli badamy DNA pacjenta z chorobą rzadką, z określonym fenotypem, czyli zestawem objawów klinicznych, może zdarzyć się, że zidentyfikujemy mutację w jakimś genie, który wcześniej nie był opisany w kontekście konkretnej choroby. Stąd tych 50 genów rocznie, które opisywane są w powiązaniu z wystąpieniem jakiegoś profilu objawów, które mogą wskazywać na chorobę genetyczną.

Ta sama choroba może dawać objawy ze strony różnych narządów?

Choroby rzadkie mogą być chorobami wielonarządowymi lub wieloukładowymi, więc gros pacjentów wymaga leczenia przez wielu specjalistów, np. neurologa, psychologa, psychiatrę, kardiologa, ortopedę, ortodontę i innych.

Czy w naszym systemie taka kompleksowa opieka jest w ogóle możliwa?

Podejmowane są próby wdrożenia tzw. opieki koordynowanej, przykładem jest program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im RASopatiami. Program stworzyło Ministerstwo Zdrowia. Jest to program pilotażowy, który ma ułatwić pacjentowi korzystanie z opieki wielospecjalistycznej. Ważną rolę ma w nim lekarz koordynator, który decyduje o konieczności odbycia wizyty u innego specjalisty lub wykonaniu badań diagnostycznych.

W ilu rzadkich chorobach takie programy są już opracowane?

Za modelowy uznać trzeba system opieki nad chorymi z SMA. Nie ma póki co dla nich programu opieki koordynowanej, jak w przypadku neurofibromatoz, jednak mają oni dostęp do terapii dedykowanych wyłącznie dla nich (tzw. terapii celowanej) w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ, jak również dostępne są badania diagnostyczne dla starszych pacjentów, jak również badania przesiewowe noworodków w kierunku tej choroby. Celem badań przesiewowych noworodków jest wykrycie zaburzeń i chorób wrodzonych, których objawy i skutki są często widoczne dopiero w kolejnych tygodniach, a nawet miesiącach życia, a które prowadzą do ciężkiej niepełnosprawności lub nawet śmierci. Ich obecność, zaraz po narodzinach, można stwierdzić tylko dzięki specjalistycznym testom. W ramach tego programu finansowanego przez MZ, a koordynowanego przez Instytut Matki i Dziecka, bada się noworodki pod kątem trzydziestu chorób, w tym wrodzonych wad metabolizmu i mukowiscydozy.

Czy choroby rzadkie genetycznie uwarunkowane ujawniają się u dzieci czy również u osób dorosłych?

Najczęściej mówimy o dzieciach, natomiast są też choroby rzadkie, które dotyczą osób dorosłych. To tzw. choroby o późnym początku. Dla przykładu taką chorobą jest Choroba Huntingtona, której objawy występują w wieku dorosłym. Mamy też dorosłych pacjentów z genetycznie uwarunkowaną postacią choroby Parkinsona czy otępienia czołowo-skroniowego. Mam wrażenie, że choroby rzadkie wieku dorosłego są mniej poznane niż choroby rzadkie u dzieci. Coraz więcej przyczyn tych chorób jesteśmy też w stanie identyfikować.

Wiele laboratoriów oferuje testy genetyczne parom, które planują urodzenie dziecka.

Są one dedykowane wszystkim osobom, które planują potomstwo i chcą wykluczyć ryzyko wystąpienia chorób genetycznych, zwłaszcza jeśli były wcześniej diagnozowane w rodzinie. Mogą się na nie zdecydować również pary podchodzące do procedury in-vitro. Badania przesiewowe pod kątem nosicielstwa chorób genetycznie uwarunkowanych pozwalają stwierdzić, czy przyszli rodzice są nosicielami jakiejś mutacji genetycznej odpowiedzialnej za rozwój danej choroby i jesteśmy w stanie oszacować ryzyko urodzenia się chorego dziecka. Fakt, że rodzice są nosicielami nieprawidłowego genu nie powoduje u nich żadnych objawów chorobowych. Mogą natomiast przekazać dziecku wadliwą kopię tego genu. Jeżeli oboje rodzice są nosicielami patogennego wariantu genetycznego w tym samym genie, wówczas mają 25 proc. ryzyko, że ich dziecko będzie dotknięte chorobą recesywną.

25 proc. czy 50 proc. - chyba nie ma większego znaczenia. Obie informacje są tak samo traumatyczne. Czy z tej dramatycznej sytuacji jest jakieś wyjście? Bo gdyby nic nie dałoby się zrobić to jaki sens robić sobie badanie genetyczne.

Istnieje możliwość wykonania diagnostyki preimplantacyjnej przy procedurze in vitro. Zwykle decydują się na nią rodzice, których pierwsze dziecko urodziło się chore. Badań genetycznych nie wykonuje się z tzw. marszu. Badania nosicielstwa pod kątem chorób genetyczne uwarunkowanych poprzedza wizyta pary, która chce się im poddać, u lekarza genetyka. W jej trakcie wyjaśni on co tak naprawdę może wynikać z tych wyników. Wizyta u lekarza powinna być obowiązkowa, by fundowanie sobie badań genetycznych nie wyglądało jak kupowanie sobie dropsów. Badania genetyczne wymagają udzielenia świadomej zgody na ich wykonanie. Osoba, która się im poddaje powinna zapoznać się z konsekwencjami ich wykonania.

Szacuje się, że w Polsce na choroby rzadkie choruje ok. 3 mln osób, z których 90 proc. pozostaje nierozpoznana. Czy lekarze w Polsce są przygotowani do tego, by w ogóle myśleć, że ich pacjent może mieć chorobę rzadką?

Mam nadzieję, że ta świadomość istnienia chorób rzadkich jest coraz większa. Lekarze genetycy są przygotowani, laboratoria diagnostyczne też, natomiast problem jest z finansowaniem tych badań ze środków publicznych. Mamy mocno ograniczony dostęp do pełnej diagnostyki, jaką chcielibyśmy objąć naszych pacjentów. W tej chwili w ramach prac prowadzonych nad planem dla chorób rzadkich mamy nadzieję ten problem rozwiązać. Problemem jest także mała liczba lekarzy specjalistów genetyki klinicznej - jest to deficytowa specjalizacja, która powinna zostać wpisana na listę specjalizacji priorytetowych i dofinansowywana. Również w trakcie szkoleń specjalizacyjnych dla lekarzy innych specjalności np. neurologów, ginekologów, pediatrów większą wagę przywiązuje się do zagadnień z zakresu genetyki i chorób rzadkich, co dobrze rokuje na przyszłość.

Ile kosztuje takie pełne badanie genetyczne? Czy przeciętnego pacjenta stać by zrobić sobie takie badanie na własny koszt, jeśli lekarz go na nie skieruje bo ma np. ograniczony budżet?

Kompleksowe, cytogenetyczne badanie całego genomu z wykorzystaniem mikromacierzy kosztuje ok. 1600PLN. Jedno z bardziej popularnych badań sekwencjonowanie eksomu (tzw. WES) - ok. 4 tys. zł. Koszty badań mogą się różnić pomiędzy laboratoriami. Trzeba jednak wiedzieć, że nawet badanie wykonane tą metodą nie zawsze wyjaśni przyczynę choroby pacjenta. W najlepszych ośrodkach, również w zależności od typu schorzenia, skuteczność diagnostyczna tego narzędzia wynosi ok. 50 proc. Wynika to z faktu, że w trakcie badania analizowana jest jedynie część genomu, jak również z ograniczeń samej techniki. Jedną z częściej występujących chorób rzadkich jest zespół łamliwego chromosomu X (niepełnosprawność intelektualna z cechami autyzmu, a odpowiedzialne za jej wystąpienie są mutacje w genie FMR1). W standardowym sekwencjonowaniu eksomu ta choroba wcale nie zostanie zdiagnozowana. Paradoks polega na tym, że badanie, które umożliwia potwierdzenie tej choroby to koszt 600-700 zł. Może się więc okazać, że szukamy igły w stogu siana, a stosunkowo tanie badanie rozwiąże nam problem rozpoznania klinicznego. Badanie w kierunku zespołu łamliwego chromosomu X jest zlecane jest jako jedno z pierwszych u pacjentów z opóźnieniem rozwoju psychoruchowego albo z zaburzeniami spektrum autyzmu.

A jak mamy się w stosunku do świata do bogatych krajów Europy Zachodniej, Stanów Zjednoczonych, w których nie brakuje środków na rozwój genetyki, biologii molekularnej, badań genetycznych, itd.

W przypadku niektórych chorób rzadkich np. rdzeniowego zaniku mięśni, jesteśmy na poziomie światowym. W Polsce dostępne są 3 leki celowane, które stosowane są na świecie, mamy sprawnie działający program badań przesiewowych, odpowiednią diagnostykę i sieć ośrodków, które podejmują się leczenia pacjentów. Sam program badań przesiewowych mamy jeden z najlepszych w Europie. Diagnozujemy 30 chorób, a lepsi od nas są tylko Włosi, którzy wykrywają o jedną chorobę więcej. Są też kraje, w których bada się noworodki pod kątem 4-5 chorób. Jeżeli chodzi o diagnostykę, przygotowanie metodyczne, zaplecze techniczne i aparaturowe, to również osiągnęliśmy najwyższy poziom. Podobnie mają się nasze umiejętności w zakresie wykorzystania tego sprzętu i analizy danych. Jedyne czego nam brakuje, to optymalnego finansowania badań genetycznych.

ZOBACZ TEŻ: Kampania "Mam autyzm" działa także w Pruszczu Gdańskim. Wiemy, ile osób zmaga się z tym spektrum w mieście i okolicy. Ty też możesz pomóc!