Lekarza szukaj ze świecą. Rozmowa o problemach systemu opieki zdrowotnej

Nie ma tygodnia, by opinii publicznej nie bulwersowały informacje o zamykaniu oddziałów szpitalnych oraz poradni tzw. deficytowych specjalności z powodu braku lekarzy. Rodzą się różne pomysły, jak temu zaradzić; zatrudniać lekarzy z Ukrainy? Uruchamiać kierunki lekarskie w szkołach zawodowych?

Niedobór lekarzy jest na pewno jednym z kluczowych wątków w dyskusji publicznej o polskim systemie opieki zdrowotnej. Toczy się wokół niego polemika. Bowiem dane publikowane przez GUS i MZ wskazują, że na każde 1 tys. mieszkańców przypada w Polsce od 3,3 do 3,5 lekarza. Wskaźnik ten jest więc zbliżony do europejskiego. Zatem, pojawia się pytanie, czy my na pewno mierzymy się z bezwzględnym kryzysem ilościowym? Nie ma wątpliwości, że powinniśmy sukcesywnie zwiększać liczbę lekarzy, ale czy metodą na to jest otwieranie nowych uczelni, a nie zwiększenie wykorzystania potencjału tych, które już są, to też pytanie, które powinno być przedyskutowane.

A pani zdaniem?

Nie jest tajemnicą, że wiele istniejących od lat uczelni medycznych kształci studentów w programach anglojęzycznych. Najczęściej są to cudzoziemcy, którzy w ogóle nie wiążą swojej kariery z polskim systemem. Wielu rektorów podkreśla, że zwiększenie dotacji MZ i MEiN pozwoliłoby uczelniom na zwiększenie ich niezależności finansowej i zachęciło do zwiększania limitów na ścieżkach polskojęzycznych, odpowiadając tym samym na potrzeby polskiego rynku pracy w sektorze usług zdrowotnych. Dostępne już dzisiaj kadry dydaktyczne i zasoby rzeczowe, infrastrukturalne uczelni medycznych mogłyby być wykorzystane na rzecz kształcenia lekarzy, których zatrudnienie w Polsce jest znacznie pewniejsze.

Krytycznym problemem jest niedostosowanie struktury jakościowej kadr medycznych w Polsce do rzeczywistych potrzeb. Wielkim wyzwaniem jest struktura wiekowa oraz struktura specjalizacji. Wskaźnik wymienialności pokoleniowej jednoznacznie wskazuje, że wiele specjalizacji o istotnym znaczeniu dla zdrowia publicznego nie cieszy się dzisiaj zainteresowaniem absolwentów kierunku lekarskiego, wśród nich są choroby wewnętrzne, chirurgia ogólna, pediatria, pulmonologia i inne. Aby przeciwdziałać kolejnym kryzysom, konieczna jest już dziś dalej idąca polityka wzmacniania motywacji do wyboru specjalizacji istotnych z punktu widzenia interesu publicznego. Dzisiaj kończący studia preferują dermatologię, okulistykę, kardiologię, radiologię, tymczasem struktura potrzeb zdrowotnych rodzi zapotrzebowanie na inne kompetencje.

Wracając to tematu zamykania oddziałów, należy zwrócić uwagę na zjawisko daleko idącego niedoinformowania, a nawet dezinformacji. Doniesienia o zamykanych oddziałach mogą bulwersować opinię publiczną i budzić strach pacjentów, wymagają więc sprawdzenia, w jakim otoczeniu ten oddział czy szpital działał. Bardzo często mamy bowiem do czynienie z sytuacją, że w pobliżu 15 czy nawet 25 km działa inny szpital, z nowoczesnym oddziałem tej specjalności, gwarantujący zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych, nie tylko mieszkańców swojego miasta, powiatu, ale także sąsiednich. Zamknięcie małego, nierentownego oddziału nie musi oznaczać niczego złego dla pacjentów, a wręcz przeciwnie, jest wysoce prawdopodobne, że jakość oferowanych usług w podmiocie oddalonym o kilkanaście kilometrów jest znacznie wyższa, a to właśnie efekt terapii, a nie sama dostępność do świadczeń jest najistotniejsza.

W systemie, który zmaga się z rosnącymi potrzebami zdrowotnymi i ograniczonymi zasobami konieczne jest bezwzględne podporządkowanie działań poprawie skuteczności klinicznej i efektywności ekonomicznej. Dlatego nie powinniśmy myśleć tylko przez pryzmat liczby szpitali i oddziałów, nie wiążąc tego z poziomem ich wykorzystania i rezultatów zdrowotnych, jakie dzięki nim osiągamy. Wszystkie, nawet bogate kraje zmniejszają dziś liczbę łóżek szpitalnych i koncentrują same szpitale, stawiając na ośrodki kompetencji, model ambulatoryjnej opieki szpitalnej, koordynację, rozwój opieki długoterminowej. I to powinno być naszym celem i oczekiwaniem jako ubezpieczonych.

To mamy w Polsce za dużo szpitali czy nie mamy?

Mamy na pewno niewłaściwą strukturę szpitali. Mapy potrzeb zdrowotnych, ale także analizy NFZ i innych ośrodków analitycznych potwierdzają jednoznacznie, że mamy za dużo niektórych oddziałów (np. położnictwa i ginekologii przyp. red.), co skutkuje rozdrobnieniem ich działalności, a to nie sprzyja efektywnemu wykorzystaniu zasobów. W medycynie podobnie jak w innych sektorach jakość i rentowność jest uzależniona od skali działalności i doświadczenia, od powtarzalności procedur, od kompleksowości. Dla wielu oddziałów w Polsce punkt rentowności jest trudny do osiągnięcia z racji zbyt niskiego finansowania z NFZ, ale równie często z powodu niewystarczającej liczby pacjentów, których potrzeby maleją, np. położnictwo, lub są zabezpieczone przez sąsiednie szpitale. Jednak każde ograniczenie działalności szpitala wywołuje emocje, dlatego potrzebna nam rzetelna koncepcja zmian w polskim szpitalnictwie, uzasadniona analizami, wsparta narzędziami prawnymi, finansowymi, szkoleniowymi, które pomogą szpitalom przeprowadzić proces restrukturyzacji swojej działalności, aby znacznie lepiej wpisywała się w potrzeby zdrowotne regionu. Takiej dyskusji i takiej reformy nam potrzeba.

Z tego, co pamiętam, to Ministerstwo Zdrowia się do tego przymierzało…

I nadal się przymierza. Natomiast ustawa o modernizacji i restrukturyzacji szpitali, która była bohaterem sceny roku 2022, nie została, niestety, przyjęta. Ministerstwo zapowiada, że w jakimś okrojonym kształcie zostanie uchwalona w tym roku, co wiąże się ze zobowiązaniami w ramach KPO. Brak formalnej strategii rozwoju szpitalnictwa w Polsce rzutuje także na zapisy Krajowego i wojewódzkich Planów Transformacji, w których nadal jest wiele ambicji, a niekoniecznie potrzeb.

Bo to trudne politycznie...

Trudne polityczne będzie udzielenie społeczeństwu odpowiedzi na pytanie, dlaczego nasze szanse na uratowanie zdrowia i życia są niższe niż w krajach o podobnym do nas poziomie rozwoju społeczno-gospodarczego. Dlaczego tak długo czekamy na diagnozę, a potem nie zawsze jesteśmy optymalnie leczeni, dlaczego tak często jesteśmy pozostawieni sami sobie na ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej? Politycy boją się czegoś, co są w stanie bardzo szybko wytłumaczyć społeczeństwu, bo jest wiele danych i argumentów uzasadniających koncentracje oddziałów, czy szpitali, a nie boją się tej prawdziwej kary, złości i buntu jeżeli uświadomimy sobie, a większość z nas już tę wiedzę posiada, że przegrywamy na tle innych obywateli Unii Europejskiej jeśli chodzi o szanse na długie życie i życie w zdrowiu.

Ja, jako ubezpieczona, jako obywatelka po prostu się buntuję, ja nie chcę przez kolejne lata obserwować, jak wiele osób cierpi z powodu lęków polityków przed trudnymi, ale niezbędnymi reformami systemu. Rozmawiam z samorządowcami i oni mówią: my chcemy zrestrukturyzować szpitale, ale potrzebujemy wsparcia centralnego, nie chcemy ciężaru zmian w lokalnej strukturze usług zdrowotnych brać tylko na własne barki. Potrzebujemy długoterminowego planu, tak jak zrobili to Niemcy, Francuzi, Duńczycy, którzy opracowali dziesięcioletnią strategię przebudowy szpitalnictwa.

Bardzo ważna ustawa o jakości i bezpieczeństwie zakłada utworzenie w szpitalach systemu monitorowania tzw. zdarzeń niepożądanych, wprowadza pojęcie „no foult” i wdrożenie dwuinstancyjnego pozasądowego systemu rekompensaty szkód z tytułu zdarzeń medycznych. Porozumienie Organizacji Lekarskich ostro ten projekt skrytykowało.

Myślę, że wokół koncepcji no foult jest bardzo wiele niezrozumienia. W każdym systemie prawnym pacjent i jego rodzina są i będą chronieni w sytuacji podejrzenia zawinionego błędu lekarza, szpitala, który skończył się istotnym uszczerbkiem dla zdrowia. W ustawie o jakości podkreśla się rolę monitorowania zdarzeń niepożądanych jako fundamentu troski o jakość i bezpieczeństwo pacjentów. W procesie tym nie szuka się winnego, co jednak nie oznacza, że nie będzie konsekwencji tego zdarzenia. Po pierwsze, szpital będzie zobligowany do korekty działań, aby ograniczyć ryzyku wystąpienia podobnej sytuacji w przyszłości. Po drugie, system będzie zobowiązany do wypłaty pacjentowi rekompensaty za ten uszczerbek na zdrowiu, co jest w ustawie bardzo precyzyjnie opisane. Istotą formuły no foult jest zbudowanie odpowiedzialności wszystkich uczestników procesu medycznego za bezpieczeństwo pacjentów, drogą do tego nie jest szukanie winnych, tylko przyczyn niepożądanych sytuacji i ciągłe doskonalenie procesów wewnętrznych i kompetencji placówek.

A jaki był ten miniony rok dla systemu ochrony zdrowia i pacjentów?

Na pewno był to rok wychodzenia z pandemicznej traumy, a jego głównym, przewodnim wątkiem był dług zdrowotny, który narósł w okresie pandemii. Co prawda nadal chorujemy na covid-19, teraz zmagamy się z bardzo silną falą grypy - to jednak to zagrożenie jest o wiele słabsze i wydaje się, że to napięcie i stres, który towarzyszyły nam w okresie pandemii, minęły, co nie zwalnia nas absolutnie z pamięci o tym, co się wydarzyło, ponieważ tylko ta pamięć pozwoli nam, aby instytucje sektora ochrony zdrowia wzmocniły się na podobne sytuacje w przyszłości. Musimy być przygotowani na ryzyka epidemiologiczne, które wciąż są żywe.

Tylko system ochrony zdrowia „uczący się”, czyli wyciągający wnioski ze swoich doświadczeń będzie mógł doskonalić i uzbrajać w odpowiednie narzędzia i instrumenty postępowania, które sprawią, że będziemy skuteczniejsi w stawianiu czoła podobnym kryzysom. Dzisiaj bilans jest bardzo dotkliwy - w 2021 roku ponad 40 tysięcy nadmiarowych zgonów, pogorszenie kondycji zdrowotnej Polaków na skutek wstrzemięźliwości korzystania z systemu ochrony zdrowia i ograniczonego dostępu do niego. A więc na pewno rok 2022 był rokiem głębokiej refleksji co dalej, byśmy mogli ten stan naszego zdrowia poprawić i w przyszłości skutecznie chronić.

Czy jednak wnioski z tej bolesnej lekcji zostały wyciągnięte?

I tu mam pewien daleko idący niedosyt. Muszę to wprost powiedzieć. Poza konferencją, którą przeprowadził NIK oraz posiedzeniem w ramach Narodowej Rady ds. Ochrony Zdrowia przy Prezydencie RP, podczas której raport związany z tym tematem prezentował gen. Grzegorz Gielerak, zabrakło głębokiej, systemowej dyskusji na ten temat i podsumowania, z jakim bilansem oraz wnioskami na przyszłość wychodzimy z pandemii. Mamy ogrom danych, których analiza pozwoliłaby spojrzeć na wiele procesów krytycznie, dając asumpt do ich przebudowy. Pandemia COVID-19 wiązała się z ogromnymi kosztami. Tylko sam płatnik publiczny, czyli NFZ wydał na opiekę covidową a więc dodatki do wynagrodzeń dla personelu, szczepienia, testowanie, hospitalizacje itd. 40 mld zł. Co można było zrobić inaczej, jakie rozwiązania zastosować, aby bilans zysków i strat był łagodniejszy. Na wiele pytań nie udzieliliśmy sobie odpowiedzi. Istnieje więc bardzo duże ryzyko, że wcale nie będziemy mocniejsi po tym doświadczeniu.

Czy pani zdaniem wydarzyło się w ubiegłym roku coś pozytywnego w ochronie zdrowia?

Oczywiście. Wysoko oceniam postęp, jaki dokonał się w cyfryzacji - upowszechnianie różnych rozwiązań w ramach IKP, e-Recepta, e-Skierowanie, pilotaż e-Rejestracji. Ja na pewno zamknęłam rok 2022 z ogromną nadzieją, którą wiążę z wdrożeniem opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej. Uważam, że jest to fundamentalna reforma, przez którą przechodzi nasz system ochrony zdrowia. 2022 rok był też bardzo dobry, jeśli chodzi o rozszerzanie dostępu pacjentów do nowoczesnych technologii lekowych i nielekowych, w tym systemów monitorujących np. poziom glikemii w cukrzycy itd., co jest na pewno zasługą ministra Macieja Miłkowskiego. Na pewno sukcesem jest przeprowadzona przez rząd ustawa o jakości, dalsze prace nad siecią kardiologiczną i onkologiczną, na pewno dobrą decyzją Ministerstwa Zdrowia było powołanie Krajowej Rady ds. Neurologii.

A propos. Kilka lat temu przygotowaliście państwo wspólnie z prof. Jarosławem Sławkiem, kierownikiem oddziału neurologii w Szpitalu im. Św. Wojciecha na gdańskiej Zaspie i byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Neurologicznego bardzo szczegółowy raport o kondycji tej specjalności w Polsce, którą koniecznie trzeba doinwestować z uwagi na rosnące potrzeby - co tu dużo mówić - starzejącego się społeczeństwa. I co z tego wyszło?

Rada działa, co chwilę podejmuje uchwały, które przekazuje do ministra zdrowia no i, niestety, muszę przyznać, że tempo wdrażania tych zmian jest niesatysfakcjonujące. Boimy się, że w tej gonitwie i morzu spraw do pilnego załatwienia neurologia nadal nie znajduje swojego właściwego miejsca. Świadczy o tym choćby najnowsze rozporządzenie ministra zdrowia o specjalizacjach priorytetowych, w którym neurologii nadal nie umieszczono. Jest to dla mnie niezrozumiałe, samo powołanie KRN potwierdzało, że ten obszar systemu ochrony zdrowia jest ważny społecznie i wymaga radykalnej poprawy. Pomimo to neurologia nie znalazła się w obszarach priorytetowych dla polityki zdrowotnej. Widzę w tym brak konsekwencji. Dane epidemiologiczne, ale także skala kosztów bezpośrednich i pośrednich wskazują jednoznacznie, że kardiologia, onkologia i neurologia powinny być w centrum uwagi, co potwierdzać powinny także dokumenty strategiczne.