Bilans po pandemii - co poszło nie tak? [ROZMOWA]

Dlaczego ten popandemiczny bilans wypadł źle?

Przyczyn słabego bilansu jest wiele. Po pierwsze - jako społeczeństwo wchodziliśmy w pandemię w bardzo złym stanie zdrowia, z bardzo mało efektywnym systemem ochrony zdrowia, niechętnym nastawieniem do badań profilaktycznych, nieskoordynowaną opieką podstawową, z nieistniejącą integracją między lecznictwem podstawowym a lecznictwem szpitalnym. Wielkie mury, jakie dzielą podstawową opiekę zdrowotną, lekarza rodzinnego od specjalistów, specjalistykę ambulatoryjną od szpitali, szpitale stopnia pierwszego od wysokospecjalistycznych itd., skutkowały fragmentaryzacją opieki, a w konsekwencji opóźnieniem w diagnozie i leczeniu, czego miarą były słabe wskaźniki epidemiologiczne oraz złe doświadczenia pacjentów jeszcze przed pandemią. Te dwa lata kryzysu epidemiologicznego tylko pogłębiły te deficyty i ich następstwa.

Jednak wydatki publiczne na zdrowie rosły...

Pomimo dynamicznego wzrostu przez ponad dekadę finansowania ochrony zdrowia nie udało nam się znacząco poprawić stanu zdrowia Polaków. Nie inwestowaliśmy w profilaktykę, nie inwestowaliśmy w edukację szkolną, ale także odpowiednio intensywnie w edukację seniorów. Cele, wezwania i hasła były tylko na sztandarach, w dokumentach strategicznych, ale nie materializowały się w konkretnych działaniach lub nie miały odpowiedniej skali. Owszem, rozpoczęliśmy kampanie społeczne, np. „Planuję długie życie”, akcje profilaktyczne prowadzone przez wojewódzkie oddziały NFZ, ale niestety to wciąż za mało. Wskaźniki zgłaszalności na badania profilaktyczne były w Polsce na niskim poziomie i nadal takie pozostały. Nie integrowaliśmy i nadal nie integrujemy świadczeniodawców na całej ścieżce pacjenta tak, by widzieli go całościowo. Dla przykładu - pacjent trafia od lekarza rodzinnego do centrum onkologii, potem znów do niego wraca, ale poszczególne zespoły medyczne nie komunikują się ze sobą, nie przekazują sobie informacji o pacjencie, co pozwoliłoby zaopiekować się nim skutecznie i efektywniej.

I w tym momencie uderzyła w nas pandemia. Zadajmy więc sobie pytanie: dlaczego nie poradziliśmy sobie z pandemią?

A jak mieliśmy poradzić sobie w kryzysie, którym na pewno była pandemia, skoro nie radziliśmy sobie, gdy kryzysu nie było? W związku z tym wszystkie słabości systemu ujawniły się właśnie w czasie pandemii. Na to nałożyły się jednak zasadnicze błędy w organizacji opieki; po pierwsze pozwoliliśmy na to, by podstawowa opieka zdrowotna podczas pierwszej fali się zamknęła. Myślę, że to hasło „zostań w domu”, z jednej strony skuteczne i właściwe, zadziałało również paraliżująco na samych pacjentów, bo niewyedukowani opacznie je zrozumieli i zamiast zostać w domu na krótko, by się nie zarazić, zostali na zawsze, nawet wtedy, gdy już cierpieli i mieli objawy choroby. Ta pierwsza reakcja, gdy przychodnie POZ się zamknęły, spowodowała, że ludzie zrozumieli, że tak naprawdę nie mają do kogo zwrócić się o pomoc i zaczęli się sami leczyć - ujawniła się tendencja do samoleczenia, sąsiedzkich porad, do podejmowania decyzji dotyczących własnego zdrowia nie w oparciu o wiedzę medyczną, a często o pewnego rodzaju gusła i fałszywe fake newsy, które były powszechnie rozsiewane.

Czy Pani zdaniem tworzenie oddziałów covidowych kosztem innych specjalności to był dobry pomysł?

Nie sprawdził się pomysł, by w szpitalach, które powinny być w pełnej gotowości do leczenia wszystkich innych chorób niż covid, tworzyć łóżka covidowe, bo powinno to być wyraźnie rozdzielone. System lecznictwa nakierowanego na inne choroby powinien być wręcz promowany, że jest cały czas otwarty i gotowy do udzielania pomocy. To, że przez wiele dekad nie inwestowano w zdrowie publiczne, w profilaktykę i edukację, sprawiło, że w momencie, gdy pokazały się szczepionki przeciw COVID-19, ludzie tak negatywnie na nie zareagowali. W efekcie mamy jedne z niższych wskaźników wyszczepialności w całej Unii Europejskiej. Dziś otwieramy oczy, jesteśmy zaskoczeni, a nie powinno nas to zaskoczyć, ponieważ zdawaliśmy sobie sprawę, że reakcja społeczna może okazać się nieadekwatna do sytuacji. Na pewno wiele rzeczy można było zrobić inaczej. Ja też rozumiem, że w tak trudnych czasach podejmuje się decyzje, często pod wpływem emocji, ale z wiarą, że one zadziałają. To, co charakteryzuje nasz kraj, to to, że my pewne decyzje podejmujemy z opóźnieniem. Mamy na swoim sumieniu bardzo poważny grzech zaniechania i tak było na początku pandemii - lekceważyliśmy ją: pandemia była gdzieś w Chinach, nas nie dotyczyła. Mamy też drugą taką wadę - powiedziałabym genetyczną - bardzo duży problem z wycofywaniem się z błędnych decyzji.

Pomysł, by lokować oddziały covidowe w szpitalach wysokospecjalistycznych, też nie był najlepszy. Ucierpiały na tym setki pacjentów z innymi chorobami, w tym onkologicznymi. Spadła też liczba przeszczepów...

W takich warunkach nie ma niestety idealnych rozwiązań. Szpitale typowo covidowe nie zabezpieczały potrzeb ciężko chorych pacjentów na inne choroby, którzy zostali zakażeni koronawirusem. Bilans pandemii jest przygnębiający, znajdujemy się w czołówce krajów w Europie pod względem liczby nadmiarowych zgonów, pomimo ponad 35 miliardów wydanych na opiekę związaną z COVID-19. To doświadczenie musi nami wstrząsnąć, zmusić do zmian modelu opieki, zasad finansowania, kultury organizacyjnej podmiotów leczniczych.

Pomysłów, jak naprawić system ochrony zdrowia, jest bez liku. Od dobrych kilku lat słyszę, że pacjenci, np. z chorobą Parkinsona, jak również z wieloma innymi schorzeniami, potrzebują opieki kompleksowej, koordynowanej. Nic konkretnego jednak z tego nie wynika. Tymczasem Ministerstwo Zdrowia chce teraz reformować szpitale...

System opieki zdrowotnej wymaga absolutnie transformacji, a dowodem na to jest to wszystko, o czym rozmawiałyśmy przed chwilą. Trzeba system przebudować, ale nie można przebudować tylko i wyłącznie na poziomie czwartego piętra, czyli szpitali wysokospecjalistycznych, czy tylko na poziomie trzeciego piętra, czyli szpitali wojewódzkich i niższych kondygnacji, tj. szpitali powiatowych. Nie naprawi się systemu opieki zdrowotnej, reformując tylko szpitalnictwo, bo pacjent w pierwszej kolejności trafia do podstawowej opieki zdrowotnej, a potem zwykle do poradni specjalistycznej. Trzeba postępować tak jak przy remoncie domu. Najpierw naprawić fundament, potem mury, a na końcu dach. Reformy należy dokonać na wszystkich poziomach, zarówno na poziomie lekarza rodzinnego, lecznictwa specjalistycznego otwartego ambulatoryjnego, jak i szpitali. To zadanie trudne, ale niezbędne, aby realnie poprawić jakość opieki i bezpieczeństwo pacjenta. Paradoksalnie w tzw. AOS mamy poważny dylemat: przez ostatnie lata prywatyzowaliśmy lecznictwo specjalistyczne, w efekcie większość z nas leczy się u specjalistów w gabinetach prywatnych. Jak myślimy o reformie szpitali, to zakładamy, że mniej pacjentów będzie wymagało hospitalizacji, że będą one skoncentrowane w wyspecjalizowanych ośrodkach, bo w medycynie ogromną rolę odgrywa efekt skali doświadczenia, czym więcej i częściej wykonuje się jakąś procedurę, tym precyzja i skuteczność, ale także doświadczenia pacjentów, poprawiają się. Aby jednak reforma szpitali się udała, musi lepiej funkcjonować opieka podstawowa oraz opieka ambulatoryjna. Naczynia te są połączone, nic nie poprawi się w lecznictwie zamkniętym, jeśli zmiany na lepsze nie uda nam się wygenerować w lecznictwie otwartym.

Do tej pory nikt jednak nie wymyślił, jak to zrobić…

Ależ taki projekt jest i nawet sprawdził się już w pilotażu. To POZ PLUS. Pilotaż pokazał, że jeżeli lekarz rodzinny zajmuje się profilaktyką, wykonuje bilanse, przygląda się, jaki jest stan zdrowia populacji jego pacjentów, dokonuje stratyfikacji tych pacjentów i zarządza grupami pacjentów w zależności od ich potrzeb - zdrowych co jakiś czas przegląda, ma z nimi kontakt, edukuje ich, by mieli poczucie odpowiedzialności za własne zdrowie, a chorych prowadzi, diagnozuje, konsultuje ich ze specjalistami - to jest to bardzo efektywna forma opieki. To lekarz rodzinny powinien wiedzieć, jak postępować z chorym na cukrzycę czy na chorobę układu krążenia, czy układu oddechowego. W trudniejszych przypadkach kolega lub koleżanka specjalista skonsultuje i razem ustalą indywidualny plan leczenia swojego pacjenta. Zarządzanie chorobą to nowa ważna funkcja w polskim POZ, którą musimy upowszechnić. Pilotaż pokazał bowiem, że jeżeli lekarz rodzinny nawiąże kontakt ze swoimi pacjentami, to po pierwsze - przyhamuje ich niekontrolowane, nieracjonalne zgłaszanie się do przychodni, bo pacjenci będą czuli się bezpieczni, będą słuchać, co radzi im ich doktor, a nie szukać informacji np. w Googlach. Aby rozwiązania POZ PLUS weszły do powszechnej praktyki, trzeba jak najszybciej wyodrębnić w finansowaniu POZ tzw. budżet powierzony, który będzie przeznaczony na finansowanie badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych. Problem polega tylko na tym, że cały ten dorobek POZ PLUS, który dał bardzo wiele konkretnych wniosków, powinien już kilka miesięcy temu zmaterializować się w zmianach prawa i nowych produktów rozliczeniowych. Proces ten następuje jednak bardzo powoli, wolniej niż oczekiwaliby tego świadczeniodawcy i pacjenci. Miejmy jednak nadzieję, że zgodnie z deklaracjami ministra Niedzielskiego, z dniem 1 lipca 2022 wkroczymy w nową erę w podstawowej opiece zdrowotnej. Zmiany obejmą także nocną i świąteczną opiekę zdrowotną, którą wspierać będzie nowoczesny system telekonsultacyjny nadzorowany przez NFZ, który będzie dokonywał triagu pacjentów i kierował ich do odpowiednich placówek.

Call center zamiast badania pacjenta?

Specjaliści, którzy dyżurują w call center, mają doświadczenie i potrafią ocenić, czy pacjent powinien udać się na SOR, czy wystarczy udzielić mu porady przez telefon. Jak wykazały badania, wizyty na SOR są często nadużywane i traktowane jak „furtka do systemu”. Zanim pacjent pojedzie na SOR, powinien zgłosić się na numer infolinii na telekonsultacje. Przy ogromnym deficycie kadr konieczne jest szukanie rozwiązań racjonalizujących model opieki. Nie chodzi o to, aby ograniczyć dostęp do opieki nocnej lub w dni świąteczne, ale udzielać je w bezpośrednim kontakcie lekarz-pacjent tym, którzy tego rzeczywiście potrzebują. W wielu przypadkach, jak pokazała pandemia, wystarczy prosta porada, aby chory poczuł się zaopiekowany i bezpieczny. Nie ulega wątpliwości, że nowy system powinien być szczegółowo monitorowany i ewaluowany pod kątem bezpieczeństwa pacjentów i skuteczności opieki.

Czy jednak pacjenci są na tyle wyedukowani, by potrafili przekazać przez call center taką informację, która umożliwi lekarzowi podjęcie prawidłowej diagnozy?

Nie ulega wątpliwości, że edukacja pacjentów jest kluczowa, gdy wdraża się takie zmiany. Po dwóch latach powszechnego stosowania teleporad rozwiązanie takie wydaje się znacznie bardziej akceptowalne niż wcześniej. Call center od dawna działają np. w Medicoverze, Luxmedzie i pacjenci bardzo je sobie chwalą. Będziemy ten system wdrażać ewolucyjnie i będziemy się temu przyglądać. Miarą sukcesu tego rozwiązania będzie to, jak wielu pacjentów będzie z niego korzystało, jak i na ile zmniejszać się będzie liczba pacjentów na SOR-ach.

Z informacji przekazanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że placówki medyczne w Polsce zadłużone są na kwotę ok. 20 mld zł. Problem ma rozwiązać ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Jej projekt spotkał się z miażdżącą krytyką środowiska.

Ja się z tą oceną nie zgadzam. Owszem, zapewne tak ważny akt prawny powinien być wypracowywany w jeszcze szerszym dialogu, prowadzonym nie tylko w trakcie konsultacji społecznych, ale być może także na etapie wypracowywania założeń ustawy. Niemniej rozwiązania zaproponowane przez ustawodawcę nie są zupełnie nowe, koncepcja powołania Agencji Rozwoju Szpitali była już dyskutowana na przestrzeni lat kilkakrotnie, a ostatnio też podniesiona przez Pracodawców RP, którzy podkreślali przewagę tej koncepcji wobec pierwotnie zgłaszanej idei nacjonalizacji szpitali. Co do pryncypiów, nie ma najmniejszej wątpliwości, że przy tej mnogości właścicieli szpitali strasznie trudno dokonać restrukturyzacji szpitali, przeprofilować je, ułożyć ich zadania, określić role, uniknąć namnażania się tych samych zakresów działalności - które prowadzą do chorej, krwawej konkurencji o zasoby ludzkie w duchu jak najlepszego zabezpieczenia potrzeb zdrowotnych i efektywnego gospodarowania zasobami sektora ochrony zdrowia. Kluczowym problemem polskiego szpitalnictwa jest niedostosowanie jego struktury do potrzeb.

Zdarza się czasem, że mniej jest chorych do tych procedur niż szpitali, które chcą je wykonywać, a to już grozi namnażaniem fałszywych diagnoz. Bo podaż może w medycynie wykreować moralny hazard.

To prawda, w wielu miejscach pacjenci cierpią na brak zabezpieczenia, w innych chorych jest mniej, a procedur, które szpitale są skłonne wykonać, jest bardzo dużo, co niestety może rodzić pokusę kwalifikowania niezgodnego ze standardami. W Danii jest jeden właściciel wszystkich szpitali, w Polsce zgody na takie rozwiązanie nie było i nie ma. Tak więc drogą do racjonalizacji opieki szpitalnej nie będzie zmiana właścicielska, a model zarządzania, na który wpływ pośredni lub w przypadku szpitali będących w najtrudniejszej sytuacji finansowej, także bezpośredni, będzie miał prezes Agencji Rozwoju Szpitali podległy Ministrowi Zdrowia.

Jakie obowiązki będzie miała Agencja?

Będzie ona miała kompetencje, instrumenty prawne, finansowe, aby wspierać szpitale w ich rozwoju. W pierwszym etapie funkcjonowania głównym zadaniem Agencji będzie wsparcie procesów restrukturyzacji i modernizacji szpitali znajdujących się w najtrudniejszej sytuacji. Podmioty zostaną zaliczone do czterech kategorii w zależności od swojej sytuacji finansowej. Dla przykładu Uniwersyteckie Centrum Kliniczne zgodnie ze wstępnymi projekcjami ma zagwarantowane miejsce w kategorii A, czyli może uczyć innych, jak się dobrze rozwijać. Co nie oznacza, że powinien sobie radzić we wszystkim sam. Podmioty wzorcowe liczą, że ustawa otworzy drogę do uzyskania wymiernych przywilejów tym, którzy od lat racjonalizowali swoją działalność, inwestowali w optymalizację procesów i mogą pochwalić się dobrymi wynikami. Sama nazwa Agencji wskazuje, że jej celem jest rozwój, zatem nie tylko wsparcie dla najsłabszych, ale także mechanizm promowania najlepszych. Niestety dzisiaj regulacja ta wywołuje dużo obaw wśród wszystkich świadczeniodawców. Niska wartość kapitału zaufania świadczeniodawców sprawia, że nie potrafimy dostrzec pozytywów rozwiązań, które niesie to rozwiązanie. Ale prawdą jest, że nie rozwiązuje ono pierwotnej przyczyny zadłużania się szpitali, tj. nierzetelnych wycen świadczeń oraz wielu nieracjonalnych wymagań koszykowych.

Szpital szpitalowi nierówny. Dla przykładu szpital reumatologiczny zawsze będzie w gorszej sytuacji, bo procedury, które wykonuje, są bardzo marnie wycenione przez NFZ.

Niestety struktura polskich szpitali, zakres ich działalności oraz kondycja finansowa to spuścizna wielu grzechów systemowych, a nie tylko słabego zarządzania. Takich jednoimiennych szpitali na świecie jest mnóstwo, cała transformacja systemu ochrony zdrowia idzie w tym kierunku, by stworzyć centra kompetencji specjalizujące się w określonych schorzeniach (np. centrum chorób mózgu, które ma powstać w Gdańsku) - powinny one mieć takie wyceny, by móc prowadzić efektywną, bezpieczną działalność medyczną, również efektywną ekonomicznie. Szpitale najgorzej ocenione będą musiały wdrożyć postępowanie naprawczo-rozwojowe. W szpitalach kategorii C i D prezes Agencji ustanawiać będzie nadzorcę, który tylko w szczególnych wypadkach zastąpi dotychczasową dyrekcję. Szpital w naprawie będzie chroniony przed działaniami wierzycieli i innych podmiotów, które mogłyby utrudnić przeprowadzenie procesu restrukturyzacji. Ta reforma to będzie jednak przede wszystkim wielki egzamin dla regulatora, czyli MZ i podległych mu instytucji, tj. AOTMiT i NFZ. Okaże się, że transformacja i przeprofilowanie szpitali to nie proste rozdzielenie „klocków” pomiędzy rywalizującymi graczami. Jeśli chcemy stworzyć zupełnie nowe, bezpiecznie warunki funkcjonowania szpitali, to oznacza to konieczność innego podejścia do taryfikacji, do kwalifikacji i finansowania podmiotów leczniczych. Niezbędna jest konsekwencja we wdrażaniu zasad racjonalnej gospodarki zasobami, bezwzględnego podporządkowania alokacji środków potrzebom zdrowotnym, a nie ambicjom i partykularnym, politycznym interesom. Zasady rozdawnictwa i przymykania oka na niegospodarność muszą ustąpić monitorowaniu jakości i efektywności, ewaluacji, przejrzystości w zakresie gospodarowania środkami publicznymi przeznaczanymi na zdrowie. Będzie to nie tylko reforma szpitalnictwa, to będzie musiała być transformacja reguł, jakimi rządzi się i według których podejmuje decyzje minister zdrowia, prezes NFZ, Agencja Oceny Technologicznej i Taryfikacji. Jedno jest pewne - na tych samych zasadach co dotychczas daleko nie dojdziemy, beneficjentem systemu musi stać się pacjent i jego zdrowie, dzisiaj głównymi rozgrywającymi są świadczeniodawcy i regulator.